危重病人的识别

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1、 危重病人的识别危重病人的识别 重症医学科重症医学科 罗先海罗先海 ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所 病例病例1 病史：患者，女性，72岁，因大便带血半月16/9 入院。既往无高血压及糖尿病史；胆囊结石4年。 查体：患者神清，自动体位。T36oC，P72次/分， RR20次/分，BP140/90mmHg。皮肢粘膜（-）。 颈无抵抗。心肺（-）。腹软，无压痛及反跳痛， Murphy征（-），肠鸣音35次/分，无气过水声。 直肠指检：进指约7cm约11-1点位可扪及包块， 质地较硬。 相关检查 肠镜：直肠新生物（距肛门约58cm ）乙 状结肠多发性息肉 病检：中分化腺癌 腹部

2、CT：直肠癌 血生化、常规正常 胸片正常 治疗 18/9直肠癌根治术 术顺利 术后转ICU，全麻未醒，自主呼吸微弱。予 以呼吸机支持，左氧防感染，营养支持等 术后HB109g/L（术前114g/L）， ALB29.15g/L（37.47g/L） 术后（20/9）第二天 生命体征稳定，转出ICU到普通病房。 术后（22/9）第四天 00：35患者烦躁不安，HR120170次/分，用 氯丙嗪、异丙嗪肌注并胺碘酮0.15iv后03iv泵 入 08：35 精神差，嗜睡，呼之不应， T37.7oC， P144次/分，RR19次/分，BP122/68mmHg。 左下肺呼吸音稍低 N 0.839 ALB28

3、.32g/L BNP524pg/ml（ 00： 35 ）2120pg/ml（9：10）cTnI0.06ng/ml 余正常。 血气：PH7.38 PaO294mmHg PaCO234.8mmHg HCO3 21mmol/L BE-4。 用西地兰、头孢美唑等治疗 术后（22/9 21：45）第四天 因HR快、血气 PaO263mmHg（FIO237%） 再次转入ICU（Bp99/57mmHg，定向障碍、 双肺湿鸣音，HR131次/分，律不齐） 予以 无创呼吸机支持、速尿治疗。23/9（术后第 五天） 2：00出现快速心律失常， HR150170次/分，律不齐，RR21次/分 双肺少许湿鸣音。予西地

4、兰治疗。 问题 病人是否危重？ 危重征？ 诊断与鉴别诊断？ 病因？ 如何治疗（具体方案）？ 病例2 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主 诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病， 心功能II级。 查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压 120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm， 吸氧2 l/min，氧饱和度92%。 记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE -6,乳酸 5 18 病例3 一中年男性患者骨折术后第3天，诉有 心慌，当时心率135次/分，约半小时左 右缓解，未做处理。一天后患者突然再 次出现心慌、气短伴有血压下降，抢救 无效死

5、亡。 问题：1.危重征？ 2.诊断与鉴别诊断？ 3.死亡原因？ 19 内容 什么样的病人算是危重病人什么样的病人算是危重病人 危重病人如何识别危重病人如何识别 高危住院病人的呼吸心跳停止的识别高危住院病人的呼吸心跳停止的识别 什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？ 危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的存在威胁生命的高风险疾病的 病人病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 -“潜在”的危重病人（易猝死，识别困难）？“潜在”的危重病人（易猝死，识别困难）？ 急危重症急危重症“六衰”“六衰” 急危重症急危

6、重症通常指病人的脏器功能衰竭，包通常指病人的脏器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明 病情越病情越危重（两个以上称“多危重（两个以上称“多脏器功能衰脏器功能衰 竭”竭”）。）。 哪“六衰”？哪“六衰”？ “六衰”之一“六衰”之一 1、脑功能衰竭脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重 脑挫裂伤、脑死亡等脑挫裂伤、脑死亡等 格拉斯哥昏迷评分标准 （ Glasgow coma scale,GCS） 1分 2分 3分 4分 5分 6分 不能睁眼 疼痛刺激 睁眼 呼之能睁 眼 睁眼自动 不能发音 只能发音

7、回答错误 回答不切 题 语言回答 回答切题 对刺激无 反应 刺激后四 肢强直 刺激后四 肢屈曲 对疼痛能 逃避 对疼痛能 定位 运动反应 按指示运 动 评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。 13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷， 10mmHg10mmHg、上下肢血压差异、上下肢血压差异( (下肢大于上肢下肢大于上肢40mmHg40mmHg以上）、脉压以上）、脉压 增大、过小。增大、过小。 测量双上肢及四肢血 压的重要性。 1、锁骨下动脉盗血 综合症（左右上肢血 压不等） 2、主动脉狭窄（上 肢血压高、下肢血压 低） 5 5、神志神志（C）：）： 正常神志清楚、正常

8、神志清楚、对答如流，对答如流， 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神 志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺 激无激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无）与深昏迷（无 肢体反应）三种程度肢体反应）三种程度 6、瞳孔瞳孔（A）：）： 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；

9、 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷瞳孔缩小提示有机磷 或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7 7、尿量尿量（U）：）： 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h称为称为尿少、尿少、小于小于 5 5ml/ /h称为称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能急性肾功能 衰竭。衰竭。 8 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）： 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄

10、染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸黄疸 所致所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。 即死的指征即死的指征 脉搏脉搏 (b/min)(b/min) 血压血压 (mmHg)(mmHg) 呼吸呼吸 (b/min)(b/min) 气道气道 微弱或触不到微弱或触不到 测不到测不到 不规则不规则 级喉梗阻级喉梗阻 180180 双吸气双吸气 长吸气长吸气 点头样点头样 紫绀紫绀 极烦躁极烦躁 生命征异常生命征异常 致命性指征致命性指征 脉搏脉搏(b/min)(

11、b/min) 130-140；40 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 3030- -40;4141；0.5) 11、白细胞、白细胞(千千/mm3) 6、动脉、动脉pH 12、Glasgow评分（评分（GCS） =15-实测实测GCS值值 B、年龄评分、年龄评分 年龄（岁） 评分值 44 0 45-54 2 55-64 3 65-74 5 7575 6 C、 慢 性 健 康 状 况 评 分器官功能严重不足或免疫力低下病人的器官功能严重不足或免疫力低下病人的 评分：评分： a a、不能手术或急诊手术者：、不能手术或急诊手术者：5 5分分 b b、择期手术者：、择期手术者：2 2分分 c c、不

12、需要做手术者：分、不需要做手术者：分 什么样的病人算是危重病人什么样的病人算是危重病人 危重病人如何识别危重病人如何识别 高危住院病人的呼吸心跳停止的识别高危住院病人的呼吸心跳停止的识别 院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入住早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其以及其 它相关事件的发生它相关事件的发生 急性大面积心梗急性大面积心梗 急性心包填塞急性心包填塞 术中：麻醉意外术中：麻醉意外 术后：低容量术后：低容量 肺栓塞肺栓塞 脑干脑炎脑干脑炎 脑干梗塞脑干梗塞 猝死的一些具体病因 一组在一组在19

13、9例猝死中统计例猝死中统计, 1、冠状动脉疾病占、冠状动脉疾病占14.85%; 2、原发性心肌病、原发性心肌病 占占7.43% 3、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血6.93% 4、自发性脑内出血、自发性脑内出血5?45% 5、急性出血性胰腺炎亦分别占、急性出血性胰腺炎亦分别占4.95% 。 刘敏, 吴家马文, 冯强. 191例急死死因分析J. 法律与医学杂志, 1997, 4(3): 99-102 202例猝死中53例心血管疾病 比例 病名病名 例数例数 猝死比例猝死比例% 冠心病冠心病 19 12.2 心肌炎心肌炎 14 9 高血压性心脏病高血压性心脏病 8 5.1 原发性心肌病原发性心肌病

14、7 4.5 风湿性心脏病风湿性心脏病 3 1.9 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 1 0.6 肺心病肺心病 1 0.6 合计合计 53 34 资料来源：金波等 猝死202例猝死的法医病理学分析 法医杂志2002 202例猝死36例呼吸系统疾病 比例 病名病名 例数例数 猝死比例猝死比例% 慢性支气管炎慢性支气管炎 11 7.1 小叶性肺炎小叶性肺炎 10 6.4 哮喘哮喘 5 3.2 大叶性肺炎大叶性肺炎 4 2.6 间质性肺炎间质性肺炎 4 2.6 脱屑性肺炎脱屑性肺炎 1 0.6 扁桃体炎扁桃体炎 1 0.6 共计共计 36 23.1 资料来源：金波等 猝死202例猝死的法医病理学分析 法医杂志2002 202例猝死中34例消化系统疾 病比例 病名病名 例数例数 猝死比例猝死比例% 急性坏死性出血性胰腺炎急性坏死性出血性胰