胃癌淋巴结扩大清扫术是否对病人有益

胃癌淋巴结扩大清扫术是否对病人有益胃癌淋巴结扩大清扫术是否对病人有益（一）淋巴结清扫术后的并发症和死亡率淋巴结清扫术后的并发症和死亡率1.回顾性与前瞻非随机性研究大组的回顾性研究结果来自日本，其研究资料表明死亡率低于2%这一结果在西方国家未能重复但是，部分西方国家的回顾性研究显示 Dl 与 D2 手术术后并发症与死亡率无显著性差异德国一项多中心研究显示， 淋巴结扩大清扫组(n= 1096)与标准淋巴结清扫组(n= 558)比较术后并发症及死亡率，结果无统计学差异（分别为31%:29%及 5%: 5%） ，但是Ⅱ期和Ⅲa 期病例的 5 年生存率有显著不同(55%: 27%及 38%：25%)意大利的一组研究表明，D2/D3 157 例，Dl 163 例，结果两组术后并发症及术后死亡率无差异（分别为 22%:28%，4%：7%） ，但术后 5 年生存率有明显差异(65%：50%)，经多变量分析表明扩大淋巴结清扫( D1: D2: D4)是影响生存期的一项独立因素2.前瞻性随机性研究Cape Town 的研究表明，D2 手术后并发症为 30%而 Dl 术后为15%，且均无术后死亡病例荷兰的一项研究结果显示，在所有根治性切除术中，Dl 术后并发症和死亡率分别为 25%和 4%，而 D2 手术则为 43%和 10%。

英国 MRC 的研究表明，D1 术后并发症和死亡率分别为 25%和 6.5%；D2 术后分别为 40%和 13%二）淋巴结清扫对生存期的影响淋巴结清扫对生存期的影响1.回顾性与前瞻非随机研究来自日本的大量的资料显示 D2/D3 比 D1/DO 明显提高生存率，其差异有统计学意义，但人们认为日本的病例选择，分期迁移，使用既往病例做对照进行研究会影响结果的真实性 为什么日本没有进行前瞻性研究？日本大部分学者称，根据以往的经验 D2 手术可取得良好的效果， 如果对病人进行局限性淋巴结清扫和扩大淋巴组清扫两组前瞻性研究是不符合伦理学原则的西方大部分人认为包括胃癌在内的临床研究应遵守循证医学的原则进行，即随机、前瞻、多中心研究2.前瞻性随机性研究南非的一组研究表明， D1与D2组5年生存率分别为69%和67%最近英国和荷兰两国的多中心、随机研究结果表明 D2 手术与 Dl 手术相比，并不能减少局部复发和提高病人的5 年生存率三）淋巴结清扫术的质和量淋巴结清扫术的质和量根据解剖学及组织病理学检查，D2 手术平均淋巴结数至少应在25~ 27 枚之间D3 手术淋巴结数可增至 43 枝是淋巴结清扫术质量控制的数量依据，一般情况下淋巴结数目变化不大。

TNM 分期中淋巴结最少的数目不能少于 15 枝目前普遍认为胃癌根治术切除的淋巴结平均数在 16—55 枚之间为宜四）D D D D0 0 0 0、、D1D1D1D1 淋巴结清扫淋巴结清扫日本第 13 版《胃癌处理规约》根据不同部位胃癌各站淋巴结的划分，第一站淋巴结完全清扫为 Dl，第二站淋巴结完全清扫为 D2，第三站淋巴结完全清扫为 D3Dl、D2、D3 手术的淋巴结清扫范围较以往扩大，例如：胃下部癌的 D2 手术增加了 No lip、12a、14v；D3 手术增加了 N0 12b/p、 16a2/b1 等， 由于 D2、 D3 手术范围的扩大，D4 手术被取消D0 手术：部分清扫第一站淋巴结D0 手术不清除淋巴结适应证：黏膜癌，分化型、隆起型，直径<2.0cm，凹陷型直径<1.0cm,无溃疡形成者， 可行内镜下黏膜切除术( EMR)或者胃局部切除术 缩小淋巴结清除范围，即小于 D1 的手术，保留幽门、迷走神经肝支的胃切除术适应证：黏膜癌，位于胃体部（幽门轮上3 0 一 4 0cm） ， 直径小于 4.0cm 等手术方法：胃体部节段切除，仅清除 No 3、4d、4sb、6 淋巴结，N0 7 淋巴结是否清除，待术中探查后决定，不清除No 1、5 淋巴结。

D1 手术：该类手术主要适用于 I 期及Ⅱ期胃癌的部分病例以清除第一站淋巴结为目的但 N07 淋巴结是最易发生转移的淋巴结，应从胃左动脉根部结扎、切断，连同该淋巴结整块切除，称为 D1+手术该手术已成为早期胃癌及中期胃癌(mp)的标准术式因 D1 手术损伤不大， 不增加手术死亡率及并发症发生率， 已在国内推广应用，使胃癌术后 5 年生存率得到较大幅度的提高，成为一经典术式在Dl+手术中如怀疑 N0 8 淋巴结转移，应常规行术中冰冻检查，如证实淋巴结有转移，必须行扩大淋巴结清除术D2、D3 手术：D2 手术称标准胃癌根治术D3 手术称扩大胃癌根治术五）待解决的问题待解决的问题能否降低淋巴结扩大清扫术的术后并发症及死亡率？是什么原因引起各随机前瞻研究组并发症及死亡率增加？能否确定哪些病人适合淋巴结扩大清扫术？哪些不适于淋巴结扩大清扫术？德国的一项前瞻性研究表明， 胃癌术后的并发症及死亡率与一个医院或科室年胃癌手术量相关，如果每年胃癌手术少于 50 例，术后死亡率明显增加 经多因素分析还显示病人预后结果亦与术者的经验相关，成为影响预后的明显因素。