《MPN研究进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《MPN研究进展（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、MPN研究进展 淮安市第一人民医院 李玉峰 一、Ph（）MPN概述 发病率： PV, ET, 和 PMF年发病率分别为 0.84, 1.03, 和 0.47/10万，但地区间差异很大。 JAK2时代亟待解决的问题 同一个JAK2V617F突变导致不同的临床类型 部分MPN不出现JAK2V617F突变 除JAK2V617F突变外，MPN患者还出现很多基因异常 JAK2抑制剂对无JAK2V617F突变得MPN患者也有效。 JAK2抑制剂不能减少JAK2V617F突变的克隆 二、MPN的分子发病机制研究进展 (一）JAK2V617F突变在MPN发病中的作用 动物模型： JAK2V617F-MPN样疾
2、病。 转基因模型： JAK2V617F决定MPN的临床特征：表达水平由低到高分别导致ET 样 PV样MF样疾病。 knock-in 模型： JAK2V617F杂合子足以导致 PV样疾病。 JAK2V617F基因突变发生过程 Passamonti等：先出现050的突变，之后进行克隆性增殖，其子代为V617F杂合子；杂合子HSC分裂重组产生V617F阳性纯合子子代，即出现50100的突变。经克隆性增生纯合子细胞逐渐增多，杂合子细胞减少。PV在诊断时，JAK2V617F阳性细胞中位数为32，提示杂合子和野生型细胞混合，随病程进展，杂合子细胞向纯合子细胞转化。因此，监测V617F百分率有助于监控PV的
3、进展。 Blood， 2006，107(9):3676-82 (一）JAK2V617F突变在MPN发病中的作用 JAK 蛋白家族: JAK2基因定位于8 号染色体短臂，具有编码JAK2 蛋白的作用。 JAK2 蛋白是一种非受体型即细胞内酪氨酸激酶,几乎所有的细胞中均有JAK表达。JAK2V617F突变发生在干细胞水平。 JAK-STAT信号通路 JAK2主要通过介导下游信号STAT通路在髓系祖细胞以及红细胞生成过程中有促进或调节细胞的增殖的作用。配体与细胞因子受体结合，受体成为二聚体并磷酸化，继之结合JAK2并激活STAT，随之转位入核，在细胞核内与靶基因结合，调控基因的转录。 STATs的活
4、化在正常细胞中非常短暂， 仅仅持续数分钟或数小时，而在肿瘤细胞中其发生了异常的持续活化与肿瘤的生物学行为及其发生机制密切相关。 STAT1 STAT1 信号决定临床表型信号决定临床表型 Cancer Cell. 2010 Nov 16;18(5):524-35 （二）其他基因异常与MPN Other mutations include: MPL, JAK2-exon 12, TET2, ASXL1, LNK, CBL, EZH2, SOCSs, IDHs, p53, NRAS, NF1, IKZF1, RUNX1, and RB MPN的驱动突变 驱动突变(drive mutation)是一种
5、基因异常，它可以导致细胞选择性自我更新优势，导致突变细胞克隆的形成。在MPN中，体细胞JAK2、MPL和CALR突变是导致MPN表型的驱动突变。 驱动性基因： 驱动性基因突变（driver mutation) 指能给肿瘤细胞带来生存优势的基因突变，多为涉及RNA剪切及DNA甲基化的基因，驱动性基因突变能决定疾病发展的趋势。 过客性基因突变：不能赋予肿瘤细胞生存优势的基因突变。 Network Medicine 血小板生成素受体(MPL) 突变 约3的ET和10的PMF存在MPL突变，其中最为常见的为MPLW515L，为获得功能性突变，导致细胞在没有TPO的情况下仍然能够增殖。MPL突变与高龄、
6、女性、低血红细胞水平和高血小板计数有关。 MPL突变也发生于干细胞水平，突变同时涉及到髓系前体细胞和淋系前体细胞。 MPL突变只出现于ET患者和骨髓纤维化伴髓样化生患者，不出现在PV患者。提示MPL515突变可能促进巨核系生长而抑制红系增生。 钙网蛋白(CALR)基因突变 CALR基因编码的钙网蛋白为内质网中的Ca2+结合蛋白，对维持细胞内Ca2+稳态起主要作用，能与糖皮质激素蛋白受体、雄激素受体等核激素受体结合，具有调节基因转录、协助蛋白质加工折叠、抑制肿瘤血管新生、参与抗原递呈及细胞凋亡等功能。CALR基因突变可影响其与Ca2+和核激素受体结合，影响ca2+信号通路及基因表达，导致细胞发生
7、致瘤性转化。 CALR基因突变分别见于48.982.0和4388的没有JAK2 V61 7F突变的ET和PMF患者。与JAK2突变相比，具有CALR突变的ET患者白细胞计数和血红蛋白低，而血小板计数较高。 CALR 在多个研究中，CALR基因突变不与JAK2V617F、MPL W5 15K突变共存，有研究者在部分ET患者中检测到CLAR与JAK2 V617F双突变，但并未影响患者的诊断及治疗选择，其临床表型及预后意义尚不明确。 patients with CALR 突变但野生型JAK2 患者也对JAK2抑制剂敏感。 研究显示CALR基因突变可激活JAKSTAT信号通路，但具体作用机制目前还不清
8、楚 CALR 突变的CALR可以增强JAKSTAT信号通路的信号转导，或许可以通过影响JAKSTAT信号通路，使细胞不依赖细胞因子的存在而生长、增殖。 CALR突变在PV患者中罕见，在ET中的突变率约为1524，在PMF中的突变率约为2535。 CSF3R JAK-STAT途径是G-CSF信号传递的主要途径。当G-CSF与其受体结合后诱导JAK家族蛋白的酪氨酸磷酸化，其中JAK1是G-CSF主要的途径信号蛋白。活化后的JAK能够使CSF3R胞内段的酪氨酸残基磷酸化，从而依次激活了信号转导和转录活化蛋白。 CSF3R的表达异常、基因突变等可以导致G-CSF的信号转导紊乱，与某些恶性血液病的发生发
9、展可能有关。 三阴MPN（JAK2、MPL和CALR) 发生率10%，其驱动基因尚不清楚。 与JAK2、MPL和CALR突变阳性相比，三阴PMF预后不好。 重要的过客基因 单独不直接导致血细胞增殖，但可修饰或影响驱动基因的效应，也常见于其它血液肿瘤，如MDS，多在驱动基因突变后发生，但可先于驱动基因而发生异常。包括表观遗传学、转录因子和信号传导因子。 TET2 突变顺序影响表型 Christina A： 246例MPN，24例TET2和JAK2双突变。 （三）MPN发病机制 PV患者(98以上)几乎均由JAK2(V61 7F及外显子l 2)突变引起，ET(约7090)及PMF(约8095)患者
10、可由JAK2 V61 7F、CALR、MPL突变所致。几乎所有具有JAK2、CALR、MPL 突变的细胞中JAK2-STAT信号通路均被活化，以上3种分子的突变常被认为是MPN的促发因素，在多数情况下并不共存，对MPN患者具有诊断意义。 研究发现，三阴MPN（JAK2、MPL和CALR) JAK2-STAT信号通路也被被活化。 发病机制 MPL和JAK2是同源性受体，不存在JAK2V617F突变的情况下，MPL 515L可通过后续磷酸化JAK2-STAT3蛋白，而持续性激活JAK。 CALR基因突变可激活JAK-STAT信号通路，但具体作用机制目前还不清楚。 （四）MPN发生的连续演变模型 大
11、约有50个细胞因子受体的信号传导通过JAK-STAT信号通路。细胞因子的增加造成慢性炎症微环境刺激MPN患者发生JAK2V617F基因突变即“初级打击事件”。该基因突变及细胞因子等对JAK-STAT信号传导通路的刺激促使更多的细胞因子产生，随着慢性炎症的不断刺激，又相继产生了其他基因突变即“二次打击事件”。 突变基因的负荷决定疾病表型 JAK2突变等位负荷在PV高于ET，PV进展为PMF后表达更高。 小鼠模型中，JAK2纯合子突变导致ET转变为PV。 MPL突变存在于ET和PMF，当MPL杂合性转变为纯合子时，ET转化为PMF。 CALR突变在ET和PMF，突变纯合子很少见。CALR突变患者疾
12、病进展主要是杂合性克隆的增生，激活巨核细胞。 因此，ET, PV 和 PMF 是MPN的三个阶段： ET和 PV 是慢性期，PMF 是慢性MPN的加速期，而继发的白血病则是疾病的急变期。 突变基因的负荷决定疾病表型 鉴别诊断早期PMF和ET。Park等对PV、ET和PMF的JAK2V617F突变负荷量进行测定及比较。结果发现：Pv的平均骨髓JAK2V617F的负荷量约为7266，PMF约为5904，而ET的平均骨髓M(2V617F的负荷量则低得多，仅为2495，这个差异对鉴别ET、PV和PMF可能也有帮助。 （五）MPN临床异质性机制 1.JAK2突变的负荷 2.基因改变复杂程度 3.亚克隆的
13、发生 亚克隆突变 发生在已经建立的克隆细胞，产生亚克隆，携带驱动突变和新的获得性突变。亚克隆突变通常与疾病进展有关。在MPN，亚克隆突变包括ASXL1、EZH2、CBL、IDH1IDH2、TP53和SRSF2。在PMF，ASXL1、SRSF2和EZH2突变生存差，高危险转化白血病。 （六）急变的分子生物学 仍不清。 急变时突变频率高的基因： IDH1/2, TET2, 和 EZH2, LNK、IKZF1。 三、MPN的诊断 真性红细胞增多症研究组(PVSG)采用红细胞容量(RCM) 英国血液学标准化委员会(BCSH)采用红细胞压积(HCT) WHO标准采用血红蛋白(Hb)。 Richard等：
14、30例JAK2突变阳性（中位负荷 26.5% : 2.9%-93.6%)，Hb16.5 g/dL（男）或 14.5 g/dL （女）, WBC12 000 /L, 血小板400 000 /L。 结果：28人达到RCM(Cr-51标记法)指标而确诊PV，但30人中只有18人达到HB的诊断标准，20人符合Hct的诊断标准。 研究表明，只有RCM才能够体现真性的红细胞增多，而不是相对性红细胞增多。 RCM、HCT、Hb三个指标的优劣 应用HCT和Hb替代RCM作为诊断指标简单易行，费用低廉，但是这几个指标间的线性关系有时并不一致。确诊为PV的患者HCT达不到BCSH诊断阈值的比例为15左右，而Hb达
15、不到WHO诊断阈值的比例为35左右，这部分患者称为“隐匿性Pv”(masked PV，mPV)。mPV的预后更差，进展为骨髓纤维化和急性白血病的比例更高，动脉血栓的发生率也高，血小板的水平也更高，患者的总生存也明显短。其发生的具体机制还有待于进一步研究。 mPV如何与ET鉴别 Tiziano Barbui 通过对确诊的140 mPV 和 397 例ET的比较研究发现， mPV的 Hb 和 HCT 明显高于JAK2V617F ET，两者之间的cut-off 为 Hb16.5 g/dL（男）和16.0 g/dL（女）。 HCT为 49%（男）和 48%（女）。 Am J Hematol. 2014
16、，89(6):588-90 具有诊断价值基因异常出现的频率 检测JAK2基因突变可确诊99%的PV，联合检测JAK2、MPL和CALR基因突变可诊 断出85-90的ET和MF。 N Engl J Med.2006，V355N23:2452-66 四、MPN预后因素 预后大多数良好，特别是能得到早期诊断并及时干预或治疗的群体。在坚持接受医疗监护和认真治疗的患者中，恶变为AML的概率5(国外）和（1 2 )。 MPN进展为AL常为难治性的，有证据支持MPD与AML克隆的同源性，但确实存在MPN诊断时具有JAK2 V61 7F基因突变，而当发生AL转化时白血病幼稚细胞中可失去JAK2 V61 7F突变。 预防血栓及出血性并发症 MPN的主要风险是重要脏器(中枢神经系统、心血管系统等)出现血栓和/或出血，特别是高危(高龄合
