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1、 机械通气基础 GE RS JerryXi 目标: 1.呼吸机基本结构的了解 2.呼吸机的作用 3.掌握四个时相,从而掌握基本呼 吸模式的区别 4.各种常见参数的意义、作用 3 / GE / 1/15/2014 出现呼衰怎么办 治疗原发病? 捏皮囊? 呼吸机! 4 / GE Title or job number / 1/15/2014 还记得正常呼吸的过程吗? 肺扩张 肺内压力下降,低于外界压力 吸气的前提 Pressure In Pressure Out 肺内压力:正压通气 6 / GE Title or job number / 1/15/2014 负压通气 100年前的呼吸机-负压通气
2、 负压通气 o 铁肺和胸甲 负压通气符合生理情况,但由于负作用较大,现今临床上应用已很少 7 / GE Title or job number / 1/15/2014 正压通气 在气道开口处产生正压, 气体进入肺内 肺体积增大 胸廓被动扩张 现代呼吸机的工作基础 一般讲呼吸机,默认的就 是正压通气的呼吸机 形象的比喻: 电子打气筒! 不同的是: 闭环控制系统 (监测-反馈控制) Vs. 开环控制系统 (送气, 无反馈) 简单点说 现代呼吸机:把气体用压力打进肺内的工具 9 / GE Title or job number / 1/15/2014 机械通气和呼吸机 当呼吸器官不能维持正常的气体交
3、换,即发生呼吸衰竭时,以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作,称为机械通气支持(Mechanically ventilatory support) 呼吸机就是用来进行机械通气的装置 10 / GE Title or job number / 1/15/2014 呼吸机的适应证 目的:治疗呼衰 适应证:理论上,任何导致呼衰的病因(中枢、神经肌肉、肺、围手术期)经常规治疗而不能缓解者 11 / GE Title or job number / 1/15/2014 呼吸机怎么起作用? 呼衰按病因可分为: 通气功能障碍 呼吸中枢功能障碍 神经-肌肉疾病 气道阻塞性疾病 换气功能障碍 弥散障碍 通气/血流比失
4、调 氧 二氧化碳 通气/血流比 失调 通气功能障碍 弥散障碍 心功能不全 通气障碍:予以通气,保证通气量 换气障碍:FiO2, PEEP,气道压, V/Q比值。 12 / GE Title or job number / 1/15/2014 换气障碍 肺泡肺泡 : PaO2 = 104 mmHg 肺毛细血管肺毛细血管 PvO2 = 40 mmHg 压力梯度差压力梯度差 = 64 mmHg (104 40) O2 弥散到肺毛细血弥散到肺毛细血 管管 FiO2 气道压气道压 V/Q 13 / GE Title or job number / 1/15/2014 呼吸机的作用与局限 呼吸机是通气机,
5、只能起肺的通气功能的作用. 间接对換气功能有帮助 BUY TIME! 仅延缓时间,争取时机给其他治疗措施争取时 间! 14 / GE Title or job number / 1/15/2014 有创?无创? 连接方式不同 无创:面罩,鼻罩,口鼻罩,鼻塞 有创:人工气道 15 / GE Title or job number / 1/15/2014 有创-人工气道 经口插管 经鼻插管 气管切开 气管插管 气管导管 甲状软骨 环状软骨 套囊 咽 食管 气管插管 断面 鼻 口 甲状软骨 气管切开 断面 16 / GE Title or job number / 1/15/2014 现代呼吸机的基
6、本结构 各种现代呼吸机的基本结构和工作原理都是大致相同的 17 / GE Title or job number / 1/15/2014 比较重要的部件 1.流量传感器:作用? A.近端?远端? B.热丝式?超声式?压差式? 2.呼气阀: 作用? 18 / GE Title or job number / 1/15/2014 Engstrm Carestation 主 机 19 / GE Title or job number / 1/15/2014 呼吸机基础总结 什么是呼吸机?电子打气筒! 作用:以通气功能为主,间接帮助换气功能 按工作原理分为:负压,正压 按连接方式分为:无创,有创 20
7、 / GE Title or job number / 1/15/2014 AC,VC,A/C,PSV,SIMV,V-SIMV,P- SIMV,CPAP,BILEVEL,PCV- VG,PRVC,VSV,BILEVEL- VG,NIV,Tinsp,Texp,I:E,PS,PC,Vt,MV,T pause,Esens,PEEP,Pramp,Apnea time 面对如此众多纷繁复杂的参数、模式, 如何去把握?理清脉络? 21 / GE Title or job number / 1/15/2014 先从每一次呼吸开始分析! 要搞清楚这些复杂的参数、模式之间的关系, 我们要: 自主呼吸时 机械通气
8、时 22 / GE Title or job number / 1/15/2014 一次呼吸的四个时相 呼气相结束,吸气相开始 启动呼吸 吸气 吸气结束,向呼气切换 呼气 谁来启动? 是呼吸机还是病人? 达到什么目标? 容量还是压力? 谁主导切换? 呼吸机还是病人? 呼气末的基线? 触发触发:什么时候开始送气?:什么时候开始送气? 限制限制: 送多少送多少 气?或气?或 者说用者说用 多少的多少的 压力来压力来 送气?送气? 切换切换: 什么时什么时 候停止候停止 送气?送气? 开始呼开始呼 气?气? 23 / GE Title or job number / 1/15/2014 四个时相 触
9、发:什么开始吸气?病人自己触发(PIMB)还是机器给予(VIMB)?若是病人触发那么是压力触发还是流量触发?Trigger,灵敏度 限制:达到什么目标?定容还是定压限制?还是无限制? 切换:什么时候从吸气变为呼气?机器切换?时间?流速?压力? 呼气:呼气相压力给不给压力?Peep?还是大气压? 四个时相的相应参数组合,就成了四个基本模式 调节呼吸机,其实就是在调节这四个时相的对应参数 触发 完全没有自主呼吸:机器触发-时间触发 有一定的吸气能力: 压力触发(Press.Trigger) 流速触发(Flow Trigger) 病人的努力程度达到触发灵敏度时,呼吸机将触发供气 压力触发 病人横隔收
10、缩,开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路) 当压力下降至医生所设定的灵敏度时,呼吸机将触发呼吸 假设我设压力触发灵敏度为-2cmH2O: X X Trigger -2cmH2O Pressure 0cmH2O 压力触发 压力触发灵敏度设定在 -1到-3cm H2O 图中,前二次病人作功达到压力灵敏度;呼 吸机触发呼吸通气 第三次病人没有达到灵敏度;呼吸机不能触 发通气 -2 cm H2O 流速触发 上世纪80年代Enstrom首先采用 呼气末,呼吸机提供一个低水平的连续气流 进入病人呼吸回路 (开放系统) Delivered flow Returned flow No p
11、atient effort Base Flow 无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速 流速触发 病人横隔收缩,吸气作功开始 当病人开始吸气,一些连续气流转移至病人处,呼吸机将触 发呼吸 假设我设触发灵敏度为2L/min,基础气流为6L/min, 6L/min-2L/min=4L/min,呼吸检测到返回气流4L/min时, 开始通气 Delivered flow Less flow returned ? 流速触发 低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功,有效地降低病 人触发呼吸机工作所作的呼吸功 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟;与压力触发 相比,可改善
12、呼吸机的反应时间 克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度) All inspiratory efforts recognized Time Pressure 触发 压力触发:-1-3cmH2O, 流量触发:1-3L/min 数据可能有些差别 是不是越灵敏越好? 31 / GE Title or job number / 1/15/2014 四个时相:第二个时相 触发:什么开始吸气?病人自己触发还是机器给予?若是病人触发那么是压力触发还是流量触发?trigger 限制:达到什么目标?定容还是定压限制?还是无限制? 切换:什么时候从吸气变为呼气?机器切换?时间?流速?压力? 呼气:呼气相压力给不给
13、压力?Peep?还是大气压? 32 / GE Title or job number / 1/15/2014 呼吸机:电子打气筒 那么怎么打气? 规定打多少气? -容控volume, V 规定用多少的压力打气?-压控pressure,P 两种方式只能二选一 假设规定都打500ml气体:其压力?-容量限制可以确定给多少潮气量,但确定不了肺内 最终压力,压力随其顺应性和阻力不同而不同 假设规定都用20cmH2O打气:其进入气体的容量?-压力限制可以确定肺内压力最终达到 多少,但确定不了能输送多少潮气量,潮气量随顺应性不同而不同 限制(也称气流管理):机器对患者的通气过程如何 进行,呼吸机在通气过程
14、中,通过设置容量或压力完成 若设置容量,压力为变量,此时气道压力 随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变 化 若以设置压力完成通气过程,则流量为变 量(潮气量),随着气道阻力、肺的顺应 性的变化而变化 34 / GE Title or job number / 1/15/2014 定容通气 不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小,容量控制通气保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高,在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何,吸入气的最大流量在容量控制通气时保持恒定,这样可造成病人呼吸机不同步 优点:可保持潮气量、通气量的稳定 缺点:顺应性差、阻力大时,可能发生气压伤;同步性相对
15、较差;气体分布差 35 / GE Title or job number / 1/15/2014 定容通气 容量控制通气时,吸气流量波型包括恒定流量(方波),递减流量 和正弦波型流量 容量控制通气中,吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气 量 需要分钟通气量恒定时,最好选用容量控制通气(如患有颅内高压 的病人) 36 / GE Title or job number / 1/15/2014 定压通气 不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何,压 力控制通气时应用恒定气道内压力 在压力控制通气中,吸气流量为递减波型, 并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统 顺应性。当呼吸系统顺应性降低,如急性 呼吸窘迫综合征(ARDS),流量迅速降 低;当气道阻力高,如COPD时,流量缓 慢递减 优点:流速随病人需要而变化,同步性好; 气体分布好 缺点:不能保证潮气量 37 / GE Title or job number / 1/15/2014 四个时相:第三个时相 触发:什么开始吸气?病人自己触发还是机器给予?若是病人触发那么是压力触发还是流量触发?trigger 限制:达到什么目标?定容还是定压限制?还是无限制? 切换:什么时候从吸气变为呼气?机器切换?时间?流速?压力? 呼气:呼气相压力给不给压力?Peep?还是大气压?