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1、小儿上呼吸道感染 与肺炎陈志敏浙江大学附属儿童医院呼吸科Respiratory infectionsRespiratory infections- Upper respiratory tract infections(URTI)l感冒（鼻咽炎) Cold (nasopharyngitis)l鼻窦炎 Sinusitisl悬雍垂炎 Uvulitisl扁桃体炎 Tonsillitisl咽炎 Pharyngitisl喉炎 LaryngitisRespiratory infectionsRespiratory infections - lower respiratory tract infections
2、 (LRTI) 气管支气炎Tracheobronchitis 毛细支气管炎Bronchiolitis 肺炎Pneumonia上呼吸道感染上呼吸道感染一、普通感冒二、流行性感冒三、特殊类型上感1.疱疹性咽峡炎2.咽-结合膜热下呼吸道感染下呼吸道感染-急性感染性喉炎l病原：病毒或细菌感染引起l特征：犬吠样咳嗽、声嘶重者可有喉鸣、吸气性呼吸困难喉梗阻分度l治疗：1.一般治疗；2.控制感染；3.肾上腺皮质激素；4 对症治疗；5.气管切开术肺炎重要性肺炎重要性 - -中国肺炎病例数列全球第中国肺炎病例数列全球第2 2Bull WHO,2008;86(5):408Bull WHO,2008;86(5):4
3、08肺炎重要性肺炎重要性- -肺炎列全球年幼儿童死因第一位肺炎列全球年幼儿童死因第一位ClassificationClassification1 病原分类 (by presumed or proven etiology)bacterial or viral, mycoplasmal 2 病程分类(by duration)急性 (acute) 3个月3 来源(by source )社区获得性肺炎 院外或住院48h内Community-acquired pneumonia, CAP医院获得性肺炎 住院48h后发生Hospital-acquired pneumonia, HAPClassificat
4、ionClassification4 病理分类 by Pathology 大叶性 lobar或节段性 segmental肺炎支气管bronchopneumonia或小叶性lobular肺炎间质性肺炎 interstitial pneumonia 5 病情分类 by severity 轻症肺炎(mild pneumonia)重症肺炎(severe pneumonia)呼吸系统严重受累，其它系统亦受累，中毒症状明显病因学病因学- -常见致病原常见致病原1 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄 球菌2 病毒：呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病 毒、副流感病毒3 非典型菌：肺炎支原体、沙眼
5、衣原体、肺炎衣原 体、嗜肺军团菌 4 其它：结核分枝杆菌、卡氏肺囊肿、真菌等病原 5 岁肺炎链球菌 + + + 病毒 + + + 肠杆菌 + + + B 组链球菌 + - - 沙眼衣原体 + + 金黄色葡萄球菌 + + + 流感嗜血杆菌 + + + A组链球菌 - + + 肺炎支原体 + + 肺炎衣原体 - + +年龄是小儿肺炎年龄是小儿肺炎病原的最好提示病原的最好提示病因学病因学- -易感因素易感因素1 婴幼儿2 纤毛功能障碍 原发性(纤毛不动综合征) 、继发于病毒感染或空气污染3 免疫功能障碍4 左向右分流型先天性心脏病 病理生理学病原支气管阻塞呼吸膜增厚，肺泡萎陷炎症（充血、水肿、渗出
6、）病原 传导性气道炎症 肺泡炎症 气道阻塞 呼吸膜增厚/肺泡萎陷阻塞性通气功能障碍 V/Q 失调/ 换气障碍 毒血症 高碳酸血症 低氧血症 毒血症 高碳酸血症 低氧血症酸中毒 ADH分泌过多 呼吸功能衰竭呼吸功能不全肺动脉高压 心力衰竭 中毒性心肌炎 脑水肿/中毒性脑病胃肠道功能衰竭(麻痹性肠梗阻，胃肠道出血.)典型肺炎典型肺炎l发热l咳嗽l气急 l呼吸困难l肺部固定湿罗音呼吸急促呼吸急促正常RR 气急2m 4045 /min 60/min12m 3040 /min 50/min4y 2530 /min 40/min4y 1825 /min 30/min 呼吸困难呼吸困难吸气性呼吸困难 鼻翼扇
7、动、三凹征点头呼吸呼气性呼吸困难 呼气时间延长呼气性喘鸣重症肺炎重症肺炎l呼吸功能不全或衰竭l心力衰竭？l中毒性脑病、脑水肿l麻痹性肠梗阻、胃肠道出血l抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH ）1 肺大泡2 脓胸3 脓气胸 主要并发症实验室检查实验室检查l特异病原学l非特异病原学l血气分析病毒病原学：确诊病毒病原学：确诊标本 方法NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定(IgG 滴度升高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞）病毒病原学：快速诊断病毒病原学：快速诊断标本 方法 NPA 或痰 病毒抗原检测(ELISA)病毒核酸测定(RT-PCR) 血 血特异IgM (IgM capture)
8、细菌学诊断细菌学诊断l方法： 涂片染色和培养l标本： 肺穿刺血或胸水 气管吸出物或肺泡灌洗液痰或鼻咽深部吸出物咽拭子 细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断l细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；l咽拭子意义不大；l痰取材困难，且易受咽部细菌污染；l血/胸水培养阳性率较低；l肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。l纤支镜取材？肺炎支原体：确诊肺炎支原体：确诊标本 方法NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定(IgG 滴度升高4倍以上) NPS: 鼻咽分泌物肺炎支原体：快速诊断肺炎支原体：快速诊断标本 方法 NPS 或痰 支原体抗原检测(ELISA)支原体核酸测定(PCR)
9、血 血特异IgM (IgM capture) 非特异病原学检查非特异病原学检查血 WBC +DC 白细胞碱性磷酸酶(AKP)积分 中性粒细胞吞噬功能测定（NBT试验） C反应蛋白(CRP)血冷凝集试验血气分析血气分析l评价病情l指导治疗l预测预后血气分析血气分析l低氧血症: PaO245mmHgl代谢性酸中毒: pH and BE l呼吸性酸中毒: pH and PaCO2l低钠血症与低钾血症早期表现：肺纹理增多、模糊典型改变：斑点状或斑片状阴影 其它表现：肺气肿、肺不张、肺实变胸部X线检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断l根据典型临床表现诊断不难，尤其应注意气急和肺部细湿罗音。l诊断有疑
10、问者胸片证实鉴别诊断鉴别诊断l气管支气管炎l肺结核l异物吸入l支气管哮喘不同病原所致肺炎l呼吸道合胞病毒（RSV）l腺病毒l葡萄球菌l肺炎支原体l衣原体RSVRSV毛细支气管炎毛细支气管炎l发发病高峰年龄龄26 ml寒冷季节节多发发l无热热，或仅轻仅轻 中度发热发热 ，高热较热较 少l以发作性喘憋和肺部哮鸣音为特点l胸片以肺气肿为主腺病毒肺炎腺病毒肺炎: :临床特征l高峰年龄 6 m2 yl突发持续高热 l早期出现严重中毒症状，常伴嗜睡等l剧烈咳嗽、喘憋l肺部湿罗音出现较迟 腺病毒肺炎腺病毒肺炎: :并发症l急性期 :l远期:中毒性脑病、胸膜炎、继发 细菌感染肺功能损害、支气管扩张腺病毒肺炎腺病毒肺炎: :胸片特点胸片特点1 病灶出现早于体征2 病灶易融合3 吸收慢金葡菌肺炎临床特征金葡菌肺炎临床特征l婴儿与新生儿多见l起病急、发展快、病情重l高热、中毒症状、剧烈咳嗽l可有腹泻、猩红热样皮疹l早期可听到湿罗音金葡菌肺炎并发症金葡菌肺炎并发症l肺脓肿、脓胸、脓气胸l肺大泡与气漏: 气胸、纵隔气肿和皮下气肿l转移性化脓性病变：化脓性心包炎、化脓性关节炎、软组织脓肿。金葡菌肺炎胸片特点金葡菌肺炎胸片特点1 与临床症状不一致2 发展迅速3 多种并发症4 吸收缓慢支原体肺炎支原体肺炎
