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1、- 1 -附表龙岩市招标代理机构名录申报表申申 报报 企企 业：业： （公章）（公章）填填 报报 日日 期：期： 年年 月月 日日- 2 -填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构申请进入龙岩市招标代理机构名录库。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处理。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除评分保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写达到龙岩市房屋建筑和市政基础设施工程建设项目招标代理机构比选办法第七条规定评分标准和条件的项目。六、表四、表五由市外工程招标代理机构填写。七、表三中的在岩缴纳社保技术经济人员名单，
2、按造价师、中级职称、造价员、其他有学历人员填写，同系列人员按高、中级顺序填写；。八、表二、表三、表五栏目不足者可另附页。- 3 -机构法定代表人声明机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的龙岩市招标代理机构名录申报表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在龙岩市建筑和市政基础设施工程建设项目招标代理机构比选办法第六条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。机构法定代表人（签名）： （公章）年 月 日- 4 -一、工程招一、工程招
3、标标代理机构基本情况代理机构基本情况机构名称联系电话营业执照注册号机构代码招标代理资格等级招标代理资格证书有效期至 年 月 日注册资金万元（以最近工商营业执照上证明的为准）省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）详细地址 街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编法定代表人联系电话技术经济负 责 人职称和执业注册资格主营：（以营业执照为准）营业范围兼营：（以营业执照为准）其他工程建设资质（格）情况（如工程监理资质级、工程造价咨询资质级等）- 5 -二、申请入库前二年内（二、申请入库前二年内（(2008.10.12010.9.30)在龙岩市辖区在龙岩市辖区内代理依法必须公开招标的房建和市
4、政基础设施工程项目内代理依法必须公开招标的房建和市政基础设施工程项目序号工 程 名 称招标人招标代理内容招标代理工程中标金额（万元）中标通知书发出时间招标人联系人和电话招标人评价意见一100-500 万元的施工项目二500-1000 万元的施工项目三1000-3000 万元的施工项目四3000 -5000 万元的施工项目五5000 -1 亿元的施工项目六1 亿元以上施工项目- 6 -七勘察、设计、监理或货物招标项目填表说明：1、 “工程名称”一栏与中标通知书中、工程名称一致；2、 “招标人”一栏与招标代理合同中委托单位的公章一致；3、 “招标代理内容”一栏与委托合同中载明的内容一致；4、 “招
5、标代理工程中标金额”与中标通知书中载明的内容一致；5、 “招标人联系人和电话”、 “招标人评价意见”一栏与福建省福建省建设项招标代理机构管理试行办法（闽建法2002148 号附件 2）附表的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明及建设工程招标代理评价意见表材料排放顺序同本表。- 7 - 8 -三、工程招三、工程招标标代理机构在岩代理机构在岩专职专职技技术术人人员员名名单单序 号姓名学历职称及专业是否 在岩交纳社保身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年限123456789101112填表说明：1、按注册造价工程师、中级职称、造价员、其他人员的顺序依次填写
6、；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表； 3、其他从业人员是指相应工程经济技术人员或有中专及以上学历人员；4、社保金是指是否在合同期内由申请单位为该人员在龙岩市辖区内交缴- 9 -的社保金。四、市外工程招四、市外工程招标标代理机构在岩分支机构情况代理机构在岩分支机构情况分支机构名称分支机构联系电话分支机构传真号码分支机构负责人固定和移动电话号码在岩工商营业执照注册号工商注册时间年 月 日在岩税务登记证号税务登记时间 年 月 日在岩分支机构详细地址邮政编码在岩分支机构固定办公场所面积M2填表说明：1、 “分支机构名称”一栏与在岩工商营业执照的名称一致；2、 “在岩分支机构固定办公
7、场所面积”与产权证或租赁合同一致。- 10 - 11 -五、市外工程招五、市外工程招标标代理机构在岩分支机构代理机构在岩分支机构办办公公设设施和管理施和管理规规章制度情况章制度情况 - 12 -六、评分表六、评分表序 号评分项目达标情况自评分评分备注1注册资本（万元）2在岩办公场所（M2）3在岩社保人员造价师 人，中级职称 人，造价员 人，其他 人 。4在岩纳税总额（万元）100-500 万元施工项目 个500-1000 万元施工项目 个1000-3000 万元施工项目 个3000-5000 万元施工项目 个5000 万元-1 亿元以上施工项目 个1 亿元以上施工项目 个5前两年业绩情况勘察、设计、监理、项目 个被记录不良行为 次-6前二年被记录不良行为和行政处罚情况被行政处罚 次-合计得分- 13 -市建设局会同市发改、财政部门审查意见龙岩市建设局（代章）年 月 日填表说明：1、 “自评分”一栏由申报单位填写；2、 “市评分”一栏由市建设局会同市发改、财政部门初评后填写；3、 “前三年被记录不良行为和行政处罚情况”在“自评分”、 “市评分”栏中按负分填写。
