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1、中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染诊治进展昆明医学院附属甘美医院昆明医学院附属甘美医院 昆明市第一人民医院昆明市第一人民医院 血液净化中心血液净化中心 刘斌刘斌中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染诊治进展n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染定义n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染背景n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染流行病学n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染危险因素n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染临床表现n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染诊断n n中心静脉导管相关性感
2、染中心静脉导管相关性感染治疗n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染预防血液透析导管相关性感染的定义血液透析导管相关性感染的定义导管相关性感染（导管相关性感染（catheter-catheter-related infection,CRIrelated infection,CRI）主要是深静脉）主要是深静脉留置导管的感染，其主要致病菌为留置导管的感染，其主要致病菌为G+G+葡葡萄球菌，分为出口感染，隧道感染，导萄球菌，分为出口感染，隧道感染，导管相关性菌血症，导管病原菌定植。管相关性菌血症，导管病原菌定植。中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染诊治进展n n中心静脉导管
3、相关性感染中心静脉导管相关性感染定义n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染背景n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染流行病学n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染危险因素n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染临床表现n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染诊断n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染治疗n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染预防20102010年美国年美国USRDSUSRDS年度报告年度报告截止到2008年12月31日l ESRD患者548,000名， 患病率1,699/pmpl透析患者382,34
4、3名，较2000年升高34.7%88 90 929496980002040608Incident ESRD (112,476)Prevalent transplant(165,639 )Prevalent dialysis (2008:382,343)050100150200250300350400Patient counts,bymodalityNumberofpatients (in thousands)2011年CNS20082008年日本透析年度报告年日本透析年度报告截止到2008年12月31日l血液透析中心4072个，2008年新增22个，增加0.5%l血液透析机111,690台，2
5、008年新增3120台，增加2.9%lESRD患者282，662人，2008年新增7503人lESRD患病率2213,49/pmp。2008年增加60.2/pmp2011年CNS各地区血液透析登记患者数量（截止各地区血液透析登记患者数量（截止20102010年年1212月月3131日日 ）地区患者人数地区患者人数浙江省19672吉林省6124江苏省18823福建省4974广东省16796重庆市4398北京市15914内蒙古4195四川省13845山西省4034湖南省13472贵州省3027山东省12320陕西省2747辽宁省10307云南省2728河北省9633天津市2660湖北省9507新
6、疆1764上海市8863甘肃省1546安徽省8513海南省862广 西8388新疆兵团495河南省7924青海省475江西省6852宁 夏378黑龙江省6811合计2216282011年CNS中国血液透析患者年龄及性别与国外比较中国血液透析患者年龄及性别与国外比较患者平均年龄53.0915.38岁，男女比为1.44:1年龄（岁）中国（2010）日本（2008）美国（2008)英国（2009）香港（2010）平均年龄53.165.362.65857.7男：女1.441.611.532011年CNS中国血液透析患者透析龄与国外比较中国血液透析患者透析龄与国外比较百分率（%）透析龄（年）透析龄（年）
7、中国（2010）日本（2008） 103.5%25.9%2011年CNS血液透析中心静脉导管应用现状血液透析中心静脉导管应用现状新进入血液透析患者的血管通路n欧洲：31%使用中心静脉导管；n美国：80%使用中心静脉导管；n上海： 59-69%使用临时中心静脉导管；n云南：90%以上使用临时中心静脉导管； 。n本中心：98%使用临时中心静脉导管。血液透析中心静脉导管应用现状血液透析中心静脉导管应用现状n n过去过去2020年中，双腔中心静脉导管置管率和年中，双腔中心静脉导管置管率和使用寿命日益升高。在加拿大，维持透析使用寿命日益升高。在加拿大，维持透析患者有患者有33%33%使用使用CVCCVC
8、，而美国约，而美国约47%47%，这已经，这已经远远超过远远超过NKF NKF DOQI DOQI双腔导管使用不得超双腔导管使用不得超过过10%10%的推荐。的推荐。DOPPS () ,J，Nephrol Dialtransplant 2006 21(3); 721-728上海透析登记临时性血管通路 (2006年前登记)2003年2004年2005年病人总数650370357773导管总数 （占总病人比）2122 （32.6%）2067 （29.38%）2679 （34.5%）颈内静脉插管1239（58.4%）1182（51.78%）1423（53.1%）股静脉插管854（40.3%）852（
9、39.1%）1132（42.3%）锁骨下静脉插管244947（1.8%）其他方式51120中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染诊治进展n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染定义n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染背景n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染流行病学n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染危险因素n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染临床表现n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染诊断n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染治疗n n中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染预防流行病
10、学流行病学n n血管通路是维持性血液透析患者的生命线血管通路是维持性血液透析患者的生命线右颈内静脉留置导管动静脉内瘘血管吻合方式侧侧吻合术端端吻合术端侧吻合术皮下静脉桡动脉流行病学流行病学n n感染是导致长期血液透析患者死亡的主要感染是导致长期血液透析患者死亡的主要因素之一，在因感染死亡的患者中败血症因素之一，在因感染死亡的患者中败血症发生率高达发生率高达75%75%，血液透析患者死于败血症，血液透析患者死于败血症的风险是一般人群的的风险是一般人群的30-5030-50倍。倍。Sarnak MJ, Jaber BL, Kidney Int, 2000, 58:1758-1764流行病学流行病学
11、n血管通路是血液透析患者感染的重要危险因素，48%73%的血液透析患者的菌血症与血管通路感染有关，其中主要为中心静脉留置导管(CVCs）的感染。CVCs是发生败血症的独立危险因素。留置导管患者发生败血症的风险是使用动静脉内瘘患者的7倍。Powe NR, Jaar B,Furth SL, et al. Kidney Int,1999,55; 1081-1090.流行病学流行病学n n感染是导致感染是导致MHDMHD患者住院的主要原因，约患者住院的主要原因，约20%20%的患者因感染住院的患者因感染住院11n n导管相关性感染占总感染的导管相关性感染占总感染的24%24%221.US Renal
12、Data System:USRDS 2007 Annual Data ReportJ.1.US Renal Data System:USRDS 2007 Annual Data ReportJ.2.Berman SJ,Clin Infect Dis,2004,39:1747-1753. 2.Berman SJ,Clin Infect Dis,2004,39:1747-1753.流行病学流行病学n nCRICRI往往需要住院、全身使用抗生素治疗，但也只能挽救不足25%的导管，停用抗生素后多数导管感染很快复燃，CRBSI是拔除导管、发生转移性感染如骨髓炎、感染性内膜炎等并发症的重要原因，不仅增加透
13、析患者死亡率，同时带来高额的医疗费用。Marr K, Krekland, Seefon D, et al. Ann Intern Med,1997.流行病学流行病学感染率感染率n nCRICRI感染率感染率一般以次数一般以次数/ /每每100100导管天数或次导管天数或次 数数/ /每每10001000导管天数来表示。导管天数来表示。n n美国每年大约有美国每年大约有5 5万万1010万病人发生万病人发生CRICRI，Kairaitis LK, Dial Transplant,1999,14:1710-1704. Oliver MJ,et al.Kidney Int,2000,58:2543-
14、2545.Saad TF,Am J Kidney Dis,1999,34:1114-1124. Butterly DW,Schwab SJ.Dialysis access infections.Curr Opin流行病学流行病学不同类型血管通路的感染率不同类型血管通路的感染率血管通路血管通路 感染率感染率无隧道的中心静脉导管无隧道的中心静脉导管 5.05.0例例/1000/1000导管日（导管日（3.8-6.53.8-6.5例例/1000/1000导管日）导管日）股静脉插管股静脉插管 7.6 7.6 例例/1000/1000导管日（导管日（1 1周后感染率增加周后感染率增加10%10%）颈内静
15、脉插管颈内静脉插管 5.65.6例例/1000/1000导管日（导管日（2-32-3周后感染率增加周后感染率增加10%10%）锁骨下静脉插管锁骨下静脉插管 2.72.7例例/1000/1000导管日（导管日（4 4周后感染率增加周后感染率增加10%10%） 有隧道、带袖套的有隧道、带袖套的 3.53.5例例/1000/1000导管日（导管日（1.6-5.51.6-5.5例例/1000/1000导管日）导管日） 中心静脉导管中心静脉导管 聚四氟乙烯血管动聚四氟乙烯血管动 0.20.2例例/ /患者患者/ /年年 静脉内瘘静脉内瘘 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘 0.050.05例例/ /患者患者/ /年年NKF-K/DOQINKF-K/DOQI指南指南n n对于需要留置中心静脉导管大于对于需要留置中心静脉导管大于2121天患天患者，建议采用带涤纶套的中心静脉导管者，建议采用带涤纶套的中心静脉导管减少患者的感染率。减少患者的感染率。n,NKF-K/DOQI update, JASN 2006常见致病菌常见致病菌n致病菌中革兰氏染色阳性球菌大约是阴性杆菌的2倍。Saxena AK ,Dial Transplant,2003,32:2-10. Adeniyi OA , Hemodial Int,2003,7:304-310. Beathard GA. J Am Soc Nephr
