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1、遵义市精神病院 陈历敏精神科病历书写病历/病案定义 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和 ，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历/病案的定义在国家卫生计生委文件中做了明确的定 义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的 记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、 行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容 全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整 理，质检、疾病分类、归档待用。病历/病案的功能 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事
2、或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。法律、法规 病历书写基本规范规范医疗行为。 卫生部制定的病历书写基本规范从2010年3月1日起 施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（ 卫医发2002190号）同时废止。病历书写基本规范调整内容 时间记录改为24小时制。 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 “住院志”改称为“入院记录”。 “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 病程记录由五天改为三天。病历书写基本规范时限要求首次病程记录：8小时内 首次查房记录：48小时内 手术记录：术后24小时内 阶段小结
3、：住院满月当日 死亡记录：死亡后24小时内住院记录：24小时内出院记录：出院24小时内术后病程记录：术后即刻抢救记录：抢救后6小时内死亡讨论：死亡后1周内 小 结 病历/病案是医疗文书也是法律文书 医务人员要高度重视病历/病案的价值。 病历/病案决定医疗纠纷诉讼的成败。 病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。精神科病历书写 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结如何写好精神科病历病史采集（概述） 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查 相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复
4、进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取 有诊断意义的材料。 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、 判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终 形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理 地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断 和鉴别诊断思路。家属提供病史时易出现的情况 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生 了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当 地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现
5、令家 属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常 的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非 常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。家属提供病史时易出现的情况 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症 状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家 属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和 阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程 的判断。 提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常 体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为 客观而全面的真实材料。病史格式及内容 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、
6、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院 日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。病史格式及内容 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求： 精炼，有鲜明语种特点。 主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不 能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书 写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性 症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外， 不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠， 疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰 词。病史格式及内容 书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式 或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词
7、语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病 人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学 术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛 ，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解 等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病 人原意的医学术语。病史格式及内容 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。病史格式及内容 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史
8、的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重 ，担心被害三月”，现病史写：“半年前”，主诉 的时间和现病史就不一致。病史格式及内容 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很 多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异 常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断 和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、 伤人毁物1周”。病史格式及内容 首次患病的主诉书写格式：症状+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发 作性）+症状+时间+总病程n年。病史格式
9、及内容 举例：精神分裂症1）首次患病住院：（急起）疑人害己，称被外力控制2+周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。病史格式及内容 举例：情感障碍1）首次患病住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。2）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。病史格式及内容 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病 的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素2）起病缓急及早期症状表现3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容
10、 包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症 状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的 演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系； 社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 等。病史格式及内容 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况病史格式及内容 范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神 异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子 是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的 一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过 年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会 说一些不切实际的话，如“全
11、世界就数我最有钱”；“世界 是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害 她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从 三楼抛到楼下；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放 男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调 有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。 行为怪异，病史格式及内容范例1：（续前）到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力 等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是 不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在 垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将 衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自 言自语，说一些新闻、
12、国际大事及“高科技、还魂术”等难以 理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送 入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无 高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大 小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。病史格式及内容 范例2：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异 常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接 触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不 休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼 神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论 自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮 嘱丈夫好好照顾儿
13、子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常 与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入 XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日 ，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日” 治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆 在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。病史格式及内容 范例2 （续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药， 生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接 触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人 ，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛， 家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患 者送入我院，门诊拟
14、“精神分裂症”收入住院，自起病来患 者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差 ，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行 为。病史格式及内容 范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复 和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常 ，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别 人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其 实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有 时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。 认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱 ，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板 娘、一会扮老板、一会
15、扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻 表情说话，病史格式及内容 范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人， 哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声 质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹， 发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求 治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院 ，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常 ，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮， 个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便 失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。病史格式及内容 范例4：患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话 多，言语内容夸
16、大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿；自 己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就像明星， 深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子 聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁 向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服 ，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人， 摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她 便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊， 诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培 酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详）。病史格式及内容 范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现 早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日 高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思 ，曾割腕自杀一次，被及时发现
