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1、慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎的中药治疗的中药治疗山东中医药大学内科教研室主任博士生导师 曹志群 教授一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介一、西医对慢性胃炎的认识及治疗简介定义：慢性胃炎 指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变。其病理变化基本局限于粘膜层，占胃肠疾病的首位。病因（尚未明了，与下列因素有关） 急性胃炎的演变。 刺激性食物和药物。 幽门括约肌功能失调。 幽门螺杆菌。 免疫因素。 循环及代谢障碍。 遗传因素。 心身因素等。分类分类我国分类法： （1）浅表性胃炎； （2）萎缩性胃炎； （3）肥厚性胃炎； （4）特殊类型胃炎，即疣状胃炎。 悉尼分类法（悉尼系统）（1990年8月第九届世界胃肠
2、大会）组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断： （1）急性胃炎； （2）慢性胃炎； （3）特殊类型的胃炎。把病因、病原、组织学（包括HP）及内镜均纳入诊断，是诊断更加全面完整。萎缩性胃炎的病理萎缩性胃炎的病理1.一般表现：胃粘膜变薄，皱襞变浅或消 失，可见粘膜下血管分支走行。2.组织学：固有腺管部分或完全萎缩，粘膜 层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞侵润。肠上皮化生多见于萎缩性胃炎；幽门腺化 生主要见于萎缩性胃炎，目前认为二者与 癌变并无直接联系，只有不完全性；大肠 型肠上皮化生和胃粘膜不典型增生，特别 是重度不典型增生才属癌前病变。萎缩性胃炎的病理萎缩性胃炎的病理内镜（GIF）诊断 粘膜颜色改
3、变：呈灰白、灰黄或红白相间，以白 为主。 血管透见像：由于粘膜变薄，可见粘膜血管网， 重者呈树枝样血管分支。慢性胃炎的病理变化 常位于粘膜层，其中胃炎侵犯粘膜层上1/3；萎 缩性胃炎侵犯全层。根据血清壁细胞抗体PCA又 分：胃体胃炎（A 型）: PCA(+)；胃窦胃炎（B 型）：PCA(一)治疗 无特效治疗方法，主要对症治疗。慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现： 可疑肠上皮化生慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：慢性萎缩性胃炎常见的镜下表现：临床典型的临床典
4、型的CAGCAG萎缩性胃粘膜表现：萎缩性胃粘膜表现：二、中医病因病机二、中医病因病机与先天禀赋、外邪、饮食、情志、劳倦等因素有关，其中与饮 食、情志关系密切。 病因 1.饮食所伤：饮食失节，饥饱失常，损伤脾胃， 可致脾胃亏虚，升降失调，中虚气滞。 （1）过食寒凉，损伤中阳，或气虚日久及阳，可致脾 胃阳虚。 （2）辛热炙煎，肥甘油腻，醇酒厚味，可致使痰湿 郁而化热，胃火内炽或脾胃湿热，久则脾胃亏虚 ，虚实并见；若胃火伤阴，日久则见胃阴亏虚， 瘀血阻络。 2. 情志失调：忧思郁怒，肝气疏泄失常，横犯中焦 ，影响脾胃受纳升降。气郁化火，呈现肝胃郁热，日久阴伤，则见肝胃阴虚；气病及血，“久病 入络”则
5、见胃络瘀阻。病机病机 1. 病位：在胃，与脾、肝、肾、肺等脏腑有 关。 2. 病理性质：属本虚标实。以中焦气阴亏 虚为本，气滞、血瘀、痰湿、郁热、寒邪为 标。还应注意的脏腑关系： （1）脾胃关系 （2）肝胃关系 （3）肺胃关系 （4）肾胃关系 （5）奇经理论 病机病机 （1）脾胃关系：脾胃为后天之本，气血生化之源。 中气旺盛，则化生气血，充养五脏六腑，脾亦得自 养；若中气不足，脾胃功能衰减，则纳运失常，生 化之源不足，气机不得舒展畅运，久则胃之脉络痹 滞，气血运行受阻，胃壁粘膜失于荣养，渐至萎缩 。临床立法，应从二者一脏一腑，一纳一运，一升 一降，一消一补等各方面兼顾。 （2）肝胃关系：肝主疏
6、泄，条达气机。若肝气横 逆、木旺乘土，或中土壅滞，木郁不达，或肝火炽 盛，迫灼胃阴，或肝血瘀阻，皆可致胃失滋荣，粘 膜萎缩。故胃病多关乎肝，尤应注意肝与脾胃的升 降关系。病机病机 （3）肺胃关系：肺主一身之气，胃气之所以通降 ，还与肺气宣肃有关。宣肺气以伸其治节，是调升 降，运枢机的一方面，素问至真要大论有“太 阴不收，肺气焦满，诸气膹郁，皆属于肺”之论。王 孟英则言：“肝气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身 之气皆滞。”因而本病表现以实为主者应注意伸治节 以调胃腑。 （4）肾胃关系：肾为胃之关，肾阳的气化温煦有 助于胃脾功能的腐熟运化。若肾阳不足，则水谷不 能腐熟，精微无以运化。肾阴能够滋润荣养
7、，则脾 胃之阴得养。若肾阴亏虚，则胃阴不足，不能润通 ，皆至胃粘膜萎缩。故本病以虚为主者，尤应以调 补于肾。病机病机 （5）奇经理论：叶天士临证指南医案谓：“由 脏腑络伤，以及奇经。”，：奇经肝肾主司为多，而 冲脉隶属阳明，八脉纲维一身。”奇经和络脉都围绕 或附属于脏腑及其经脉，起着调节脏腑及十二经的 作用。“久病入络”之“络病”；虚证则为“病及奇经”。 因而叶氏指出：“奇经之病，其实者，必用苦辛和芳 香，以通络脉；其虚者，必辛甘温补，佐以流行络 脉，务在气血调和，病必痊愈。” 杂病辨治大纲以“脏腑阴阳升降在经（气）、入 络（血）奇经”为轴，反映了杂病的病机规律， 慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治
8、，尤应遵循此规律 。治则治则补虚祛实，虚实兼顾。在辨治过程中注意 脏腑气机升降。 吴东畅医学求是指出：明乎脏腑阴阳升 降之理，凡病皆得其要领。” 赵晴初存存斋医话稿则言：“自昔名医， 无不以阴阳升降剂量准。”三、对主症的治疗三、对主症的治疗 （一）疼痛（胃脘痛） 慢性萎缩性胃炎所出现的胃脘痛，表现有虚实，其 实证见于气滞血瘀，所谓“不通则痛”；虚证则见于 气阴两虚，胃络痹阻，即所谓“不荣则痛”，更多见 于虚实夹杂者。 常见的有以下几种方法： 舒肝和胃降浊法 清热化湿、理气导滞法 活血化瘀通络法 温中理气活血法 养阴舒肝、和胃止痛法 舒肝和胃降浊法舒肝和胃降浊法用于肝气犯胃之胃脘胀痛，口干口苦，
9、烧心 泛酸，便秘，舌红苔黄，脉弦。方药：左百四逆散加酒军、炒谷芽、连翘、 炒川楝子。 柴胡10克、白芍20克、炒枳壳20克、黄连 10克、吴茱萸2克、百合30克、乌药12克、 连翘12克、炒谷芽30克、炒川楝子9克、甘 草6克、酒军6克（后入）。水煎服，日1剂 。清热化湿、理气导滞法清热化湿、理气导滞法用于湿热积滞中阻，胃失和降之胃脘胀闷痛 剧，嗳气纳呆，便干矢气，舌红苔黄腻，脉 滑数。 方药：香苏饮合大黄黄连泻心汤加炒枳壳、 砂仁、炒神曲。 香附10克、紫苏梗10克、陈皮10克、大黄6 克（后入）、黄连10克、黄芩12克、甘草6 克、炒枳壳15克、砂仁10克（后入）、炒神 曲12克、水煎服，
10、日1剂。活血化瘀通络法活血化瘀通络法用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定处，舌 暗红，脉弦涩。方药：四和汤（丹参饮、百合乌药汤、金铃子散 、失笑散）。寒证加良附丸；热证加连翘、蒲公 英。 丹参15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入 ）、百合30克、乌药15克、炒川楝子9克、元胡 15克、生蒲黄10克（包煎）、炒五灵脂10克（包 煎）。寒证加香附10克、高良姜6克；热证加连翘 12克、蒲公英30克，水煎服，日1剂。温中理气活血法温中理气活血法用于中焦气滞血瘀之胃脘隐痛，畏冷，纳呆 乏力，舌淡或暗淡，苔白脉弱。方药：丹参饮和黄芪建中汤加乳香、没药、 瓦楞子。 黄芪30克、桂枝10克、白芍30克、丹
11、参15 克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入 ）、炙乳没各6克、瓦楞子30克、甘草6克 ，水煎服，日1剂。养阴舒肝、和胃止痛法：养阴舒肝、和胃止痛法：用于胃阴亏虚，肝与络脉失养之胃脘隐痛， 灼痛，口燥咽干，食少便干，舌红少苔，脉 弦细数。方药：地丁散加玫瑰花。 生地30克、公丁香3克、白术6克、陈皮6克、黄连6克、 厚朴花6克、 党参12克、麦冬20克、五味子6克、乌梅6克、甘草3克、 玫瑰花6克，水煎服，日1剂。 若肝阴不足明显者，可用一贯煎加生蒲黄、玫瑰花、女贞 子。 生地30克、沙参20克、当归12克、麦冬30克、枸杞15克 、炒川楝子9 克、生蒲黄10克（包煎）、玫瑰花10克、女贞
12、子15克。水 煎服，日1剂。关于止痛的配伍用药关于止痛的配伍用药见于气滞、热郁、血瘀、寒凝，所谓“不 通则痛”。气滞：从脏腑气机升降入手，注意宣肺气，舒肝 气，调胃气。 瘀血：久病入络：选元胡、乳香、没药、三七粉 。 热郁：选黄连、蒲公英、连翘、龙胆草、栀子等 药。 寒凝：要选吴茱萸、荜拔、高良姜、丁香等。 （1 1）气滞疼痛：从脏腑气机升降入）气滞疼痛：从脏腑气机升降入手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。手，注意宣肺气，舒肝气，调胃气。宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、郁金 、栝蒌等药。 疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、公 丁香、佛手、甘松等药。 调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。宣肺气：选苏梗、紫苑、桔
13、梗、宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、 郁金、栝蒌等药。郁金、栝蒌等药。 苏梗：入肺、脾、胃经。本草汇言载：“ 紫苏，散寒气，清肺气，宽中气，安胎气， 下结气，化痰气，乃治气之神药也。”本草正义“紫苏，芳香气烈，外开皮毛， 泻肺气而通腠理，上则通鼻塞，清头目，为 风寒外感灵药，中则开胸肺，醒脾胃，宣化 痰饮，解郁结而利气滞。”药品化义“苏梗，能使郁滞上下宣行，凡 顺气诸品，惟此纯良。其性微温，比枳壳尤 缓，病之虚者，宽胸利膈，疏利而不迅下。”宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、 郁金、栝蒌等药。郁金、栝蒌等药。 紫苑、桔梗：宣发肺气，伸其治节，以助 脾胃升降。温白丸（局方）治九种
14、心 痛，用此二位。重庆堂随笔：“桔梗，开肺气之结，宣 心气之郁，上焦药也，肺气开则腑气通， 故方治腹痛下利，昔人谓其升中有降是矣 。”本草正义：“紫苑，柔润有余，虽曰苦 辛而温，非燥烈可比，专能开泻肺郁，定 咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血”。宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、宣肺气：选苏梗、紫苑、桔梗、 郁金、栝蒌等药。郁金、栝蒌等药。 郁金：本草从新：“郁金，能开肺金之郁 ，故名。”本草汇言：“郁金，清气化痰，散瘀血之 药也，其性轻扬，散滞，顺逆气，上大高巅 ，善行下焦。为心肺胃，气血火痰郁遏不得 者最验。” 栝蒌：医学衷中参西录：“栝蒌，能开胸 肩间及胃口热谈。”疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、疏
15、肝气：选柴胡、香附、川楝子、 公丁香、佛手、甘松等药。公丁香、佛手、甘松等药。 柴胡：本经：柴胡“主心腹，去肠胃中结 气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”医学衷中参西录：“肝气不舒者，此能舒 之。”“诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善 达少阳木气，则少阳之气自能疏通胃土之郁 ，而其结气饮食积聚自消化也”。 香附：本草纲目：“乃气病之总司，女科 之主帅也。”本草汇言：“香附，开气郁，调血滞之药 也。善主心腹攻痛，积聚郁结，痞满癥瘕”。疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、疏肝气：选柴胡、香附、川楝子、 公丁香、佛手、甘松等药。公丁香、佛手、甘松等药。 川楝子：珍珠囊：“主上下部腹痛，心暴 痫非此不能除。”
16、藏腑药式补正：“川楝清肝，最为柔顺肝 木之良将。”调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。 木香：本草纲目：“木香乃三焦气分之药 ，能生降诸气，诸气膹郁，皆属于肺。故上 焦气滞用之，乃金郁则泄也：中气不运皆属 于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃善芳香也， 大肠气滞则后重，膀胱不化则癃淋，肝气郁 则痛，故下焦气滞宜之者，乃塞通之也。”医学启源论木香：“辛，纯阳。以和胃气 。”调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。调胃气：选木香、砂仁、白蔻等药。 砂仁：玉揪药解：“和中之品，莫如砂仁 ，冲和调达，不伤正气，调理脾胃上品也。”本草求真：“缩砂，书号为醒脾调胃药， 其言醒脾调胃，快气调中，则于腹痛痞胀有 功。” 白蔻：本草经疏：“白豆蔻，暖能消物， 故主消谷
