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1、 概述高血压肾病已成为西方国家终末期肾脏疾病 (ESRD)的第二大原因。1997年美国肾病资料库(USRDS)报告，由高 血压导致的ESRD例数持续增长，已占 ESRD人群28.5%；欧洲的发病率从20年前至今的7%升至13%亚洲人群中，在日本高血压导致ESRD占6%1999年度我国透析移植登记报告指出，慢性 肾衰竭透析患者原发病中，高血压肾病已上 升至第3位，而在老年人中，则高居慢性肾 功能不全发病原因之首位。南京军区南京总医院肾脏病研究所对13519例肾活检病例分析发现：良性/恶性高血压 肾硬化占0.46%，随着疾病谱的变化，高血 压肾硬化发生率逐渐上升。概述原发性高血压造成的肾脏结构和功
2、能改变， 称为高血压肾损害，是导致终末期肾病的重 要原因之一。肾硬化根据高血压和肾小动脉病理特征的不 同分为良性肾小动脉硬化和恶性小动脉肾硬 化。临床上所见绝大多数为良性肾小动脉硬化， 患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心 血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白 蛋白尿与死亡率相关。概述发病机制良性肾小动脉硬化血流动力学改变 血压使血管内压力和切应力增高，肾血管反应性 增高，超过肾血管自身调节极限后，随之发生肾 血管结构的损害。在原发性高血压的早期阶段，由于肾血流增加， 肾血管对血管收缩因子的反应增强，肾血管收缩 ，出球大于入球， RVRRVR增加，使RPFRPF下降，滤过分数增加，以暂时保
3、持GFR在正常范围。当血压持续增高时，血管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度，RPFRPF不断下降，GFR亦平行下降，最终导 致肾小球和肾小管缺血性损害。肾脏代偿学说一种是缺血性低灌注的肾单位，另一种是高 灌注、高压力及高滤过的肾单位，早期血流 分布，维持GFR，随着血压的升高两种肾 单位比例变化。这种比例变化的综合作用决定了肾素的总分 泌量，循环和局部的RAS活化程度。RAS系统缺血激活肾脏局部肾素-血管紧张索系统(RAS系统 )。血管紧张素II(AngII)引起出球小动脉收缩, 肾内激活的RAS使相邻肾单位出现高灌注。通过分 子调控机制，影响肾脏细胞的生长和功能，最终 发展为肾硬化。 足细胞上含有
4、丰富的AngII受体，目前认为蛋白尿 主要是由于RAS活性增高导致足细胞裂隙膜损害， 滤过膜通透性增加。血管内皮细胞功能障碍 NOPGI2 ET 局部RAS 转化生长因子（TGF -） 纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）在高血压负荷压力作用下，血管内皮细胞最先受 到影响，内皮细胞功能障碍，出现血管舒缩物质 ，促生长因子异常，引起血管反应性异常，血管 舒缩功能失衡和血液凝血功能障碍等一系列病理 生理改变，进而导致肾损害。如NO与AngII的相互拮抗作用，NO的释放不足或水 平下降，使AngII的表达升高，促进肾脏血管收缩 和水钠潴留。PAI-1表达增加能够抑制纤溶系统，引 起局部血流血异常和微血
5、栓形成。TGF-能刺激上皮细胞向间充质细胞转 分化，使上皮细胞死亡，细胞外基质（ ECM）合成增加，导致肾脏纤维化。肾小球内高压力高灌注，高压力，高滤过的肾小球会影响肾小球固 有细胞的增值和生物功能的改变，诱导局部细胞因子， 血管活性物质产生，进而导致肾小球结构损伤。高压力AngII，醛固酮 增多刺激ET, PDGF ， PAI-1等系膜细胞增生， ECM沉积微血栓形成足细胞损伤蛋白尿非血流动力学因素(1)性别与种族男性比女性更易于发生高血压性小动脉病变。 多项研究表明高血压肾硬化与种族相关，在美国 ，原发性高血压伴肾功能损害者，黑人为白人的5 6倍。(2)基因异常:血管紧张素转换酶抑制基因(
6、ACEI/D)的多 态性与原发性高血压肾硬化明显相关。血管紧张素II1型受体(AT1R)基因型对高血 压患者肾脏功能有显著性影响，AC基因型 或C等位基因可能导致肾功能恶化。(3)代谢异常:如胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等因 素，均可促进高血压患者血管病变的发展。(4)氧化应激是指体内活性氧（ROS）产生增加或者抗氧 化能力减弱导致细胞和组织病理性损害，主 要发生在血管内皮氧化应激引起的血管损害可进一步反馈放大 氧化应激，形成恶性循环。恶性肾小动脉硬化严重高血压压力学说 RAS的激活血管中毒学说 血管内皮损伤恶性高血压对血管壁的机械性压力和 RAS系统的活化是恶恶性肾肾小动动脉硬化 发生的
7、最关键的两个因素。病理改变良性肾小管硬化肾小动脉透明样变：主要累及入球小动脉 。光镜下可见血管壁增厚，有均质的嗜伊 红透明样物质沉积于血管壁，血管腔变窄 。小动脉肌内膜增厚：主要见于小叶间动脉 和弓形动脉。肾实质损害：随着高血压进展，进一步出 现肾小球缺血，光镜下表现为肾小球毛细 血管襻坍塌和基底膜皱缩，毛细血管壁增 厚，继而肾小球硬化。恶性肾小管硬化肾脏小动脉病变：主要是入球小动脉纤维素样坏 死和小叶间动脉及弓状动脉肌内膜高度增厚，血 管横切面呈“葱皮样”外观。肾实质损害：肾小球可呈现两种病变，一种类似 于良性肾小动脉硬化的缺血性病变，另一种为其 特征性改变，即节段坏死增生性病变，表现为受
8、累肾小球节段性纤维素样坏死，坏死的毛细血管 襻与肾小球囊粘连，毛细血管腔内血栓形成。诊断要点良性肾小动脉硬化长期高血压病史，病程常在510年以上。突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾 小管性蛋白尿、尿 NAG及2微球蛋白增高等，部 分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能 进行性减退。24小时尿蛋白定量一般不超过 1g1.5g。排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏 大小与高血压病程长短和严重程度相关。必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉 硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动 脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴 有不同程
9、度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以 及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组 织的沉积。高血压损害原发性高血压明确高血压原因继发性高血压无肾损害临床表现有肾损害临床变现微量白蛋白2微球蛋白尿NAG血尿酸测定尿沉渣红细胞计数眼底检查心电图检查持续性蛋白尿持续性高血压 5年视网膜改变肾小管损害左心室肥厚血尿酸增高肾脏病理有高血压肾 损害改变诊断流程鉴别诊断良性肾小动脉硬化 慢性肾小球肾炎 高血压家族史 有 无 肾炎既往史 无 有 年龄 4060 2030 高血压与尿检异常 高血压在先 尿检异常在先 水肿 少见 常见 尿检异常 轻中度蛋白尿 可见较多见蛋白尿 肾功能与眼底 眼底病变重， 眼底病变轻
10、， 病变关系 肾功能较好 肾功能较差左心室肥厚 多见 少见 肾性贫血 较重 相对轻 血尿酸升高 较明显 程度与Scr，BUN平行高血压心脏病 可能有 少见脑血管病病程进展 慢，进入尿毒症期 比较快前多数已死于心脑血管并发症临床表现 肾损害前期此期常无临床症状的出现，常用比较灵敏的检查指 标：尿微量白蛋白尿2微球蛋白尿NAG 血尿酸 肾小管功能异常期首发症状常为夜尿增多，反映了肾小管浓缩功能开 始减退，此期尿常规肾小球功能仍然正常。 肾小球功能异常期出现不同程度的蛋白尿，一般不超过1g/24h，与高 血压程度相关。个别患者可因肾小球毛细血管破裂 出现一过性肉眼血尿。 肾功能不全期诊断要点恶性肾小
11、动脉硬化排除继发性恶性高血压。出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压 130mmHg）。肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、 镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型 和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病 情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末 期肾衰竭。恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、 眼底损害（第或级高血压视网膜病变），甚 至突然失明等。肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内 膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉 纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度 肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动 脉管腔高度狭乃至闭塞。部分患者肾小球可出现 微血栓
12、及新月体。 治疗根据JNC7和2004年中国高血压防治指南，良性肾小 动脉硬化的主要防治措施： 及早进行肾损害的预防和监测 充分有效地控制血压 使其稳定在目标值范围内 积极保护靶器官功能控制血压（核心）恶性肾小动脉硬化的治疗注意事项：平稳降压，避免降压速度过快，造成心脑肾等重 要脏器的缺血； 避免用对肾脏有害的药物； 注意纠正患者的应激状态和稳定细胞膜，如CCB ，-受体阻滞剂；注意纠正水电解质紊乱和低血容量； 对已存在慢性肾功能不全的患者，在应用降压药 物时应注意调整监测药物的剂量和药物的不良反 应。指南推荐合并高血压的指南推荐合并高血压的CKDCKD患者三大治疗目标患者三大治疗目标Jour
13、nal of Hypertension 2007,25:1105-1187. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .JNC72007ESC/ESH 高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南严格控制血压 目标血压:130/80mmHg 如果蛋白尿1g/天:目标血压则更低保护肾脏， 延缓肾病进展降低心血管 事件风险JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No
14、 1011-53 Hebert LA. Curr Hypertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60. Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(4):378-84 保护肾脏需要更严格的血压控制目标保护肾脏需要更严格的血压控制目标肾脏疾病时降压药物的选择原则肾脏疾病时降压药物的选择原则具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用-受体阻滞剂能有效降低中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用(如ACEI、ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性 ；可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种多种；小量大量降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节 能力常用降压药物的选择（1）CCB （2）ACEI （3）ARB （4）利尿剂 （5）-受体阻滞剂 （6）1-受体阻滞剂肾脏肾素肾脏肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮(RAAS)(RAAS) 系统系统血管紧张
