脾脏病变概述-专题讲座

《脾脏病变概述-专题讲座》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脾脏病变概述-专题讲座（249页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、脾脏病变概述 Splenic lesions解放军第324医院肝胆外科张丰深（2016年7月专题讲座）正常脾脏p 脾脏为一富血供的淋巴器官，其大小随年龄、身高和体重而异， 青年人最大、其后随年龄缩小。 p 关于脾大的影像测量标准有争议：CT上头尾径 9.76cm；US上最 大径 11cm；多数认为最大径 13cm。p 纤维性脾包膜包裹脾脏、维系脾脏形态。 p 脾实质=红髓+白髓。红髓占比较大=脾窦+脾索+小血管；脾窦由单 层细胞衬里(岸细胞/衬细胞)，脾索围绕脾窦予结构支撑；脾窦和 脾索含红细胞、组织细胞。白髓含淋巴样组分(包括T、B细胞)。 p 脾脏的影像评估方法：US、CT、MRI、核素扫

2、描。 p US上正常脾实质均质、比肝实质和肾皮质回声强。平扫CT上脾脏 CT值比肝脏低510HU (正常肝脏CT值=4060HU)。MRI T1像上信 号低于肝脏、T2像上信号高于肝脏。CT/MRI动脉期呈不均质斑驳 状强化，归因于脾脏不同组分中血流速度；近1min后呈均质强 化。 p 核素扫描，脾脏摄取Tc99m少于肝脏。PETCT上均匀摄取EDG、 与肝脏相近。Normal SpleenNormal SpleenNormal Spleen脾动脉以2叶4段型多见(65%)：脾上叶动脉(右7)=脾上段动脉(右1)+脾 中上段动脉(右2)，脾下叶动脉(右6)=脾中下段动脉(右3)+脾下段动脉(右

3、 4)。Normal SpleenNormal SpleenNormal Spleenn 血管、淋巴管和神经在脾门处穿过脾包膜，相应分支在脾 小梁网中走行。Normal SpleenNormal Spleenn 白髓由淋巴组织构成，其 淋巴细胞组分与淋巴结皮 质类似。T细胞常见于动脉 周围鞘(Fig 3a)，B细胞见 于初级和次级淋巴滤泡 (malpighian corpuscles) (Fig 4) 。 n 淋巴滤泡：中央动脉及环 绕的生发中心(germinal center)、B细胞外套层(, mantle zone)、B细胞边缘 区(marginal zone ) (Fig 4)。 n

4、The marginal zone is the transition between the white and red pulp.Normal Spleen由于通过脾脏红 髓中脾索和脾窦 的血流速度不一 致，在增强CT动 脉期和门脉早期 ，正常脾脏呈“斑 驳样”强化。Normal appearanceNormal SpleenNormal appearanceNormal appearance脾病变p 创伤、感染和肿瘤均可累及脾脏：创伤；感染；结 节病；良性肿瘤如血管瘤、错构瘤、岸细胞血管瘤； 囊性病变如脾紫癜、真性囊肿、假性囊肿；恶性肿瘤如 淋巴瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、脾转移癌。 p

5、少数脾脏病变有一定的影像特征而有助诊断，大多数脾脏 病变的影像学表现交叉重叠而无特征性单独的影像学检 查不能确诊、须联合组织病理。 p 脾脏病变的诊疗文献多为病例报告，缺乏相关综合知识， 无相关共识标准。 p 脾脏病变的诊断必须综合临床、影像和病理资料。传统上 由于担心脾脏病变经皮干预后出血脾切除术在脾脏病变 诊疗中起主导作用；但相关临床实践模式开始转变。脾创伤l 脾脏是最易发生钝性伤的腹腔实性器官，也可发生穿透 伤。 l 美国创伤外科协会(AAST)的分级量表是临床医师评价和 交流脾损伤严重度的有效工具、尤其在脾损伤非手术治疗 盛行的当下。脾创伤l CT是腹部创伤主要评估方法。脾损伤在增强C

6、T上的表现：挫伤呈边 界不清的低密度区、裂伤呈线性低密度区，低密度的急/慢性血肿可位 于包膜下or实质内(Fig. 4)；脾周or脾内见极高密度物质(与动脉造影剂 密度相当)要考虑活动性出血可行DSA评估、TAE(Fig. 5)。 l 依血肿成熟情况，US上可呈界不清的or线性的不均质回声/低回声 区、外绕低回声物质。 l MRI可在脾内or脾周显示与不同出血情况相应的异常信号。脾创伤脾破裂Fig.1 46yearold man with splenic hematoma. Contrast enhanced CT scan shows diffuse heterogeneous enhanc

7、ement of spleen, intrasplenic hematoma (arrowhead), and large perisplenic hematoma (arrow).脾损伤AAST分级与Baltimore CT分级脾脓肿l 脾感染可表现为明显的化脓性脾脓肿or脾弥漫性微脓肿。脾感 染死亡率高，20%60%。脾化脓性脓肿少见，常见于免疫抑制 等易感人群。 l 脾感染患者发热、腹痛等症征无特异，影像检查时发现脾脓 肿。 l 脾弥漫微脓肿多由真菌感染引起，常见于免疫抑制患者如急性 髓性白血病、化疗、爱滋，感染真菌常为念珠菌、曲霉菌、隐 球菌。 l 脾脓肿在US上可呈无回声复杂不均质回

8、声病变，可内含高回 声气体(Fig. 6)。CT上，脾脓肿早期呈低密度病变、随后可进展 呈气液结构。脾脓肿MRI T1像呈低信号、T2像呈高信号，增强 呈周边环状强化。 l 脾微脓肿在US上呈脾实质弥漫微小低回声灶，CT见脾实质散布 细小(1 cm)低密度灶(Fig. 7)，可伴脾大；急性/亚急性脾微脓肿 在MRI均示大量小病灶，T1呈低信号、T2呈高信号。脾脓肿Fig. 6. Pyogenic abscess of spleen. 65yearold woman with fever and abdominal pain. A Longitudinal ultrasound image of

9、 the left upper quadrant shows a complex fluid collection (arrow) in the spleen with hyperechoic gas foci (arrowhead) consistent with abscess. B Axial contrastenhanced CT confirms the sonographic findings of splenic abscess with a complex area of fluid attenuation and internal gas (arrow).脾脓肿p 化脓性脾脓

10、肿可仅累及 脾脏、也可是全身脓肿 的脾脏表现。 p 脾脓肿呈不均质低密度 病灶，边缘光滑or不规 则、可有程度不一的强 化(Fig. 16)。p 脾脾脓肿常有感染性疾 病史。 p 脾脏分枝杆菌和真菌性 感染常呈弥漫性多发的5 10mm小结节。肝脏可 同时受累。常见于免疫 功能受损的患者，有助 诊断。脾微脓肿脾梗死l 脾梗死相对少见。虽然血液性or血栓性疾病患者可表现发 热和左上腹痛，但相当多的脾梗死无症状、影像学检查意 外发现。 l 门脉高压、房颤、心内膜炎、胶原血管病和镰刀细胞贫血 是脾梗死的高危因素。多发性脾梗死or合并他脏器梗死 提示血栓性疾病。 l 脾梗死US表现为周边脾实质楔形的低回

11、声区。有时脾梗 死区不规则、多灶性、可取代大部脾实质(Fig.8)。平扫CT 上梗死区为低密度，在MRI的T1和T2像上均呈低信号；增 强CT/MRI上，梗死区也呈不规则or楔形 无强化区。l 大块脾梗死的并发症：脾脓肿形成、出血、以及少见的脾 破裂。脾梗死脾自截l 脾自截是脾缺血性异常，常 见于镰刀细胞病溶血性贫 血+脉管阻塞性危象多器官 梗死形成。l 脾自截的自然进程：患者10 岁前影像学上见脾大反复 脾梗死脾渐进性萎缩、脾 含铁血黄素沉着最后出现 脾萎缩、脾钙化脾自(Fig. 9)。l 脾含铁血黄素沉着在MRI T1 和T2像均呈低信号；CT见钙 化。脾铁质沉着性小结l 脾铁质沉着性小结

12、(also known as Gamna Gandy bodies)为小的肉芽肿样结节，由 含铁血黄素、钙和纤维组织构成，一般 位于脾实质，常见于门脉高压患者。 l 由于含铁血黄素沉着，在MRI T1和T2 像均呈低信号。 l CT在脾实质可见弱高信号灶，但常不引 人注意。 l Ultrasound shows multiple tiny, hyperechoic foci in the spleen, with one study showing a sensitivity of approximately 70%, compared to GRE MRI as a standard 25.

13、 l These nodules are of no known clinical significance, except for their correlation with portal hypertension.脾紫癜-Clinical Featuresu脾紫癜罕见，以脾脏多发灶性腔隙性出血(multiple blood filled spaces in the spleen)为特征，常并存紫癜性肝病。文 献报道了近40例单独脾紫癜。u大多数脾紫癜与甾类药物应用、再障等血液病及结核/爱 滋/癌症等消耗性疾病有关。u脾紫癜常意外发现，但其临床意义在于脾表浅的紫癜性病 灶可破裂、导致威胁生

14、命的腹腔内出血。脾紫癜破裂可以 是自发性的、也可继发于轻微创伤。u脾可疑紫癜性病变的针刺活检应相当慎重！u脾紫癜的确诊和确定性处理有赖于脾切除术。脾紫癜-Pathologic Featuresu 脾紫癜大体病理检查示脾实质内大小不一暗红色腔隙。 u 组织病理：许多大小不一的血液or血栓充盈的“血湖”、无内皮衬里 (Fig 26)。u 脾紫癜与脾血管瘤不同：脾紫癜中，充盈血液的血腔隙随意散布在红 髓中、易于累及淋巴滤泡旁区域。脾紫癜-Radiologic Featuresu 在US上，脾紫癜呈左上腹团状回声包块，内有多数界不清的混合回声 灶。 u CT平扫上，紫癜脾呈一低密度、多房性病变，间隔明

15、晰。增强CT上 ，紫癜脾明显强化、无确切的小叶和间隔。脾紫癜最常见的CT表现为 ：多发的、小的、界清的低密度病变(Fig 27)。无钙化，不突出脾包 膜。如脾紫癜破裂，则CT上可见脾包膜下血肿和腹腔内出血。u 脾紫癜的影像鉴别诊断包括：血管瘤病、淋巴管瘤、血管肉瘤。脾紫癜l 紫癜是网状内皮系统的少见异常 ，可累及肝、脾和骨髓，单独的 脾紫癜尤其少见。 l 上皮断裂(Epithelial breakdown) 在上述器官内出现多发的、充盈 血液的囊腔。紫癜与口服避孕 药、口服甾体类药物、 HIV/AIDS、血液系统恶性肿瘤 有关。 l 紫癜囊腔虽可破裂、引起腹腔内 出血，但一般为意外发现。 l

16、脾紫癜在US上呈弥漫低回声病 变；CT上呈无or轻微强化的低密 度病变(Fig.14)，无特征性；依 据紫癜囊腔内血液成分的鲜旧程 度，在MRI的T1和T2像上呈不同 的信号强度。脾紫癜n 脾紫癜罕见，源于：脾窦 扩张在脾实质内形成充 盈血液的多囊样腔隙。 n 脾紫癜常意外发现、多无 症状，但有脾紫癜自发破 裂的报道。 n CT上脾紫癜呈多发、小 的、界清的、低密度、囊 样病变(Fig. 14)。囊腔内含 血液成分、可见液平、 MRI上信号强度可变。增 强像上，脾紫癜可有or无 强化。 n 脾紫癜呈囊样病变，有助 于与脾淋巴瘤和脾转移癌 鉴别、后两者呈实性。脾髓外造血(EMH)p 髓外造血继发于骨髓细胞不足、起源于分布于身体它处的 多能造血干细胞。 p 先天性溶血性疾病时，造血活跃骨骼的附近可见EMH。获 得性骨髓替代性疾病(如骨髓增生性疾病)时骨髓