脊髓损伤康复2012年2月

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1、2012年2月康复科护理查房脊髓损伤的康复与护理杨雯查房目的掌握脊髓损伤的相关知识 掌握脊髓损伤的康复与护理 掌握脊髓损伤并发症的预防病历汇报患者，赵龙，男，24岁，于16时55分平 车推入病房。入科T 38.3 P 100次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 诊断：胸5-6 椎体骨折内固定术后，脊髓损伤A级截瘫。 患者于2周前不慎在车祸中受伤，双下肢无 力不能活动伴大小便失禁，为近一步康复 入我科治疗。患者胸5以下浅感觉消失，双 上肢肌力正常，双下肢肌力0级。刘俊 脊髓的解剖脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组 成的椎管内，呈长圆柱状，全长4145厘 米。上端与颅内的延髓相连，下端

2、呈圆椎 形随个体发育而有所不同，成人终于第一 腰椎下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第 三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉 时，多在第34或第45腰椎之间进行， 因为在此处穿刺不会损伤脊髓。 刘俊 定义 脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。Frankel脊髓损伤程度分类0(A)脊髓损伤平面以下无神经功能 1(B)受损平面以下有感觉功能,无运动 功能 2(C)平面以下保留有无用的肌肉运动3(D)平面以下有有用的肌肉运

3、动4(E)平面以下有使关节运动的功能,但 肌力较正常为弱 5(F)正常功能吴莎 流行病学青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（82 ）。 发病率呈上升趋势，每年每百万人口37- 43 人发病（Gibson, 1992）; 原 因:车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠 落：21%；运动：7.1%；其它：7.9% 。 残疾后果:完全性四肢瘫32.3%；不完全性 四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完 全性截瘫6.0%吴莎 病理生理组织出血、水肿、退变和坏死。 1.早期 组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿 ，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中， 健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液

4、灌流 减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增 多，57天胶质纤维产生。 2.中期 特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死 区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶 质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。 3.终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在 伤后6个月达到终期。赵晓姣 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别不完全性完全性运动功能丧失不完全、不对称完全、对称感觉可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短、不超过1周多在3周以上反射障碍不对称、不完全完全、对称病理反射可有可无多有不同节段完全性脊髓损伤的功能估计损伤平面功能预后 C4完全不能生活自理 C5基本不能生活自理，需大量帮助

5、 C6能部分生活自理，需少量帮助 C7基本上能生活自理。需少量帮助 C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路 ，只能作治疗性站立 T3-L2能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗 性步行 L1-2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性 功能性步行 L3-5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性 功能性步行史美荣 临床特征因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同 。但共同点有： （一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患 者鞍区（会阴区）感觉消失。 （二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运 动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高 位截

6、瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢 或四肢的随意运动消失或障碍。 （三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射 亢进和病理反射。 （四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现 腹泻、便秘或大便失禁。 （五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低 血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。郭慧渊 康复评定有明确的骶残留和部分保留区超过三个 节段即可确定。部分保留区(zone of partial preservation)又称部分完好区是 在操作水平以下仍有感觉或运动能残留 的节段；或感觉和运动均保留而功能弱 于正常的区域。骶残留（sacral

7、 sparing ）是骶部神经传导束幸免于损伤之意， 是不完全性损伤的重要特征。 （一）康复评定的内容： 1.脊柱脊髓功能评定 脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断 ，如由于对同一肌肉的重叠支配，肌力3级 ，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤 平面在该节。 损伤两侧不一致，左右分别记录， 运动与感觉不一致，则以运动为主 （1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂 型） （2）脊髓损伤的水平与程度 完全与不完全：会阴部感觉与肛指检查 ASIA损伤 程度分级（3）肌力评分（五级评分法）（4）感觉评分（5）日常生活自理能力ADL评分Bather ADL指数 项目分类和评分项目分类和评分大便0=失禁5

8、=偶尔失禁 10=能控制修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷 牙、剃须小便0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制用厕0=依赖别 人 5=需部分帮助10=自理吃饭0=依赖 5=需部分帮助 10=全面自理穿衣0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（系开纽扣、关 、开拉锁和穿鞋）转移0=完全依赖别 人，不能坐 5=需大量帮助（2人）10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理上楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言 指导） 10=自理活动（步行）0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助步行（体力或语言指导 ） 15=独自步行（可用辅助器）洗澡0=依赖 5=自理2.躯体功能评定 （1）关节功能评定 （

9、2）肌肉功能评定 （3）上肢功能评定 （4）下肢功能评定 （5）自助具和步行矫形器功能评定 （6）泌尿与性功能评定 （7）心肺功能评定脊髓节段与关键肌的对应表脊髓损伤平面关键肌 C5屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌 ） C6伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌） C7伸肘肌（肱三头肌） C8中指屈指肌（指伸屈肌0 T1小指展肌 L2屈髋肌（髂腰肌） L3伸膝肌（股四头肌） L4足背屈肌（胫前肌） L5趾长伸肌 S1足跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌 ）3、心理功能评定 如心理状态、性格、疼痛 4、社会功能评定 包括生活能力、就业能力评定、独立能 力评定刘苗苗 康复治疗脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应 早期介入。中

10、后期应以康复治疗为主，预防 并发症，减轻残疾，提高生活质量。 【康复目标】 1.保持正常体位，预防压疮。 2.加强呼吸训练，预防肺部感染。 3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩 。 4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。二、脊髓损伤康复治疗（一）早期康复治疗 1.急性不稳定期 临床治疗与康复治疗同时进行 地点：床边 内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸 功能训练、膀胱功能训练二、脊髓损伤康复治疗2.急性稳定期训练： 地点：康复治疗室 内容：肌力增强训练 如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、 轮椅训练、ADL训练（二）后期康复治疗进一步强化肌力训练，平衡训练 轮椅移乘训练 使用支具进行站立

11、和步行训练平衡杠、拐 杖不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械辅助器械C4C5C6C 7-8T 1-10T 11-12L 1-3L 4-5电动轮 椅+（+ ） 轻型轮椅（+ ）+（+）标准轮椅（+ ）+上肢夹板+ ADL 自助具+ 轮椅用滑板+（+ ） 助步器+ 腋拐+ AFO支具+ KAFO支具+环境控制+孙潮 康复护理 （一）基本护理 1.正确体位摆放使用各种枕垫 仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关 节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关 节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲 60 ，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关 节前屈90，肘关节屈曲90 ，上侧肩

12、关节 肘关节伸直，手和前臂中立位。俯卧位时：肩关节外展90，肘关节屈曲 90 ，前臂旋前位。2.体位变换； （1）定时变换：急性期为每两小时顺序更 换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。（2）轴向翻身脊髓损伤并发症的预防及护理骨质疏松植物神经过反射疼 痛异位骨化深静脉血栓及肺栓塞呼吸系统并发症泌尿系统并发症压 疮脊髓损伤的并发症武艳群 压疮的预防及护理定时变换体位 减轻骨突出部位受压 选择良好的坐垫和床垫 改善全身的营养状况 皮肤护理 向患者及家属进行防治压疮的教育定时变换体位 应防止患者某一部位长时间持续受压 。一般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等 体位的方法。卧位变换体位的时间一般不 超过2

13、 h；坐位时应间隔20 30 min用双手 撑起身体，使臀部离开坐垫30 S，以改善 受压部位的血液循环。减轻骨突出部位受压 可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高， 特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节 、膝关节，以及足跟和内外踝部。选择良好的坐垫和床垫 床垫的机械性能要好，应具有一定的 厚度及弹性，使承重面积尽量增大，并有 良好的散热、吸汗、透气性能。坐垫厚约 10 cm 为宜。应使用天然面料，使局部干 燥透气。改善全身的营养状况 保证摄入的营养全面均衡，多进食含 丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负 氮平衡及贫血的发生。皮肤护理 保持皮肤的清洁和干燥；每天检查皮肤 ，特别是压疮好发部位，如局

14、部皮肤发红 应及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时 应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉； 平时应注意清理床面及座椅上的异物；入 厕时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种 皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、 湿疹等。梁梅玲 泌尿系统并发症的预防及 护理 保持会阴部清洁卫生：每日抹洗2次； 大小便污染时及时清洗，动作轻柔勿擦 伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸水性良好 的“尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引流管 及尿袋以保持会阴部免受尿液的浸渍。泌尿系统并发症的预防及护理 受伤后2周内持续引流尿液。以后每2 4h开放1次，可预防感染和膀胱萎缩，若 尿液出现混浊、沉淀，则表示感染应持 续引流，防止尿液引流不

15、畅而加重感染泌尿系统并发症的预防及护理 尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管 的位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。 训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感 染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满 感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤 压排尿 。张阿芳 呼吸系统并发症的预防及 护理定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下 进行体位引流。 湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸 入，并应用稀释痰液药物。 呼吸功能训练，手法辅助排痰。 监测肺部体征、行血气分析及痰培养。 注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。深静脉血栓及肺栓塞预防机械预防法：可用足底静脉泵、穿梯度压力弹力 袜，行双下肢气压助动治疗，利用机械性原理促 使下肢静脉 流加速，避免血液滞留。禁忌症：充 血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深 静脉血栓症、血栓静脉炎或肺栓塞；腿部局部情 况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血 管病、腿部严重畸形。 药物预防：低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达 肝癸钠、维生素K 拈抗剂等。有出血风险的患者 应权衡降低DVT 的发生率与增加出血危险的关系 。深静脉血栓及肺栓塞护理护理措施：尽量避免选用下肢静脉进行输 液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间， 睡眠时可抬高下肢1015度制动。停止肿 胀下肢活