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1、血压变异性临床研究进展哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民2011坛论压血高东北Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS) 高血压是心脑血管疾病主要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖降血压是硬道理！?Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2Mean # Me
2、dsIntensive: 3.2 3.4 3.5 3.4Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3ACCORD trial：SBP reductionPrimary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD DeathTotal MortalityHR = 0.88 95% CI (0.73-1.06)HR = 1.07 95% CI (0.85-1.35)ACCORD trial：Clinical Outcomes(n=2,255)ReferenceINVEST trial: Outcomes Tight Control Group61个
3、前瞻性观察性研究的荟萃分析 共入选100万成年人 随访1270万人-年降压可有效降低心脑血管事件发生风险SBP下降 2 mm Hg脑卒中死亡率下降10% 冠心病死亡率下降7%*Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.l第59届亚特兰大ACC震撼公布ASCOT-BPLA BPVl Lancet杂志接连刊登相关文章血压变异性血压变异性 (BPV): (BPV): 2121世纪高血压治疗的临床新指标世纪高血压治疗的临
4、床新指标59th ACC Scientific Congress 2010-03-16，AtlantaBP Variability and Cardiovascular Outcomes PS Sever, PM Rothwell, SC Howard, JE Dobson, B Dahlf,H Wedel, NR Poulter, for the ASCOT InvestigatorsInternational Centre for Circulatory Health, Imperial College London and Stroke Prevention Research Unit,
5、 University of OxfordSystolic and diastolic blood pressureBlood pressure (mmHg)6080100120140160180Follow-up (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5amlodipine perindopril atenolol bendroflumethiazide137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5ASCOT研究显示：氨氯地
6、平+ACEI组与阿替洛尔+利尿剂组相比平均血压差异 2.7/1.9mmHg冠脉事件获益13%卒中事件获益23%=？微小的平均诊室血压差 异不足以解释如此显著 的心脑血管获益What is beyond mean blood pressure ?What on earth causes these benefits?平均血压？其他危险因素？个体差异？高血压患者的24小时血压不断变化180160140120100806040SD24=15.5 mmHgday SD=9.2 mmHgnight SD=8.9 mmHg(9.2 x 14) + (8.9 x 6) SDdn = = 9.1 mmHg 1
7、4 + 61214161820220246810HoursBilo G et al. J Hypertens 2007; 25: 2058-66.(SDd x Hrd) + (SDn x hrn) SDdn = hrd + hrn诊室血压不能代表整体血压状况平均血压变化 -20(mmHg)药物 A药物 B 诊所血压 常规测量时间动态血压监测 给 药Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16-15-10-50时间(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00Too limited诊室血压的控制 不代表24小时
8、整体血压得到控制lACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制血压得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)血压未得到控制患者患者比例(%)Hypertens 24 (suppl 2):S11S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)ASCOT-BPLA BPV分析：血压变异是卒中风险的强预测因素卒中模型变量随机治疗 (treatment)0.001 平均血压treatment + mean0.025 随诊间血压变异性 treatment+ SD0.47 tre
9、atment+ CV0.27 treatment + mean + SD0.55 treatment+ mean + CV0.59 同次随诊和随诊间血压变异性 treatment + WVSD0.024 treatment+ mean + VIM +WVSD0.89P值CCB显著降低卒中风险0.511.5氨氯地平组更优阿替洛尔组更优校正平均血压后，两组的卒中风 险仍有显著差别,说明平均血压的 差别不能解释两组卒中风险差异SD：标准差；WVSD：同次随诊血压变异性；mean：平均血压 VIM ：独立于平均血压外的血压变异性卒中风险比(95%CI)Peter M Rothwell et al.La
10、ncet Neurol 2010; 9: 46980进一步校正随诊间 后，两组卒中 风险的差异消失,证明血压变异性 能很好的解释氨氯地平组中卒中 事件发生率低的原因说明随诊间血压变异 性可以部分解释两者 卒中风险的差别 进一步校正随诊内和随诊间 血压变异性后，两组卒中风 险差异消失老年人长期血压波动与脑血管疾病Long-term Blood Pressure Fluctuation and Cerebrovascular Disease in an Elderly Cohort (Arch Neurol. 2010;67(5):564-569)旨在明确老年人血压水平、长期血压波动状况 与脑血管
11、疾病之间的关联在第3次 (末次) 访视时进行MRI检查，获得WMHs (white matter hyperintensity，白质高信号) 体积数 据根据既往报道的病案确定脑梗死是否存在以及梗 死的面积和位置研究方法血压及长期血压波动与卒中协变协变 量脑脑梗死数目/总总数 (%)比值值比 (95% CI)P值值年龄龄NA1.001 (0.9691.034)0.95性别别 (女性=1)NA0.651 (0.4520.937)0.02 接受治疗疗的 (是 =1)NA1.747 (1.1922.560)0.004血压组压组139/176 (22.2)1 参照值值248/166 (28.9)1.25
12、5 (0.7502.098)0.39356/167 (33.5)1.418 (0.8492.370)0.18472/177 (40.7)2.020 (1.2383.294)0.005趋势检验趋势检验 的P值值NANA0.004 CI，可信区间；NA，无适用数据。根据平均血压的中位数 (96.48 mmHg) 和SD的中位数(7.21 mmHg) 将患者分为四组，这四组代表血压水平和血压波动从最低至最 高的整个范围结 论平均血压和血压的长期波动与CVD中的 WMHs和脑梗死之间呈线性相关研究结果强调了临床上长期监测血压或者治疗 持续性血压波动的潜在重要性血压水平及血压波动性均较高的患者发生脑血
13、管疾病的风险增加血压升高与血压变异性增大 均是心脑血管疾病危险因素Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664年龄、种族、男性、肥胖、社会经济地位低出生体重轻血压变异性增大血压升高心脑血管疾病血压变异（BPV）是 人类血压的基本生理特征图 正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示血压变异性的定义2
14、010 ESH: 血压变异性的时间性分类Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation血压变异性评估指标统计学指标SD(标准差) CV(变异系数) VIM(独立于均值的变异性) ASV(两个相邻血压读数绝对差 的平均值)-基于血压值计数进行分析CV =SD平均血压VIM =SD平均血压X变异系数与平 均血压始终存 在相关性排除平均血 压影响 SBP和DBP的变异性以三个指标 表示：标准差(SD)，变异系数 (CV)，独立于均值的变异(VIM)BPV导致心血管疾病机制BPV带来的损伤 是全面循序渐 进的，最终会 导致心脑血管 事件风险的明 显增
15、加。体液因素 (内皮细胞)血管舒缩运动 机械因素通气性动脉硬化行为因素其他反射节律影响 (可能很大程度上来自中枢)压力感受器反射 环境+-/+BPVMancia G, 2010 ESH Plenary Session Presentation短时血压变异性的影响因素高血压患者24小时血压变化模式晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异血压变异Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-7424h短时血压变异中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM24小时平均血压0306090120150180210240诊室 血压IDACO: 短时血压变异的预测价值Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.7.399.30 10.79 12.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.30 10.79 12.5416.15051015201151761351843875511521228040 64130143200全因死亡 心血管死亡心血管事件 心脏事件 卒中Systolic AVR (mm Hg)非心血管死亡事件数(每1000人年)事件数(每100
