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1、冠冠状动状动脉脉CTACTA的的基本概基本概念及共识念及共识心脏CTA检查适应证冠状动动脉造影禁忌症不典型心绞绞痛、危险险因素患者同位素心肌灌注检查检查 异常超声运动负动负 荷试验试验 阳性不能确诊诊的同位素检查检查冠脉支架、搭桥桥手术术随访访不确定的原发性心肌病不确定的原发性心肌病心脏外科术前心脏外科术前血管病外科术前血管病外科术前电生理检查前后电生理检查前后先天性心脏病先天性心脏病心包疾病心包疾病检查禁忌症CT增强扫描不足的地方为注射含碘造影剂 和有X线损害，其禁忌症是相对此两者不足 所致，具体为： 1、碘过敏患者 2、心功能、肾功能或肝功能差的患者 3、孕妇及婴幼儿慎用。64排冠脉CTA
2、检查包括：1、扫描过程 2、图像后处理 3、分析诊断任一检查流程细节都会影像图像质量。扫描：检查前准备钙化积分检测冠脉CTA增强扫描数据个体化重建扫描前期准备： 1、讲解工作 2、碘过敏试验 3、静脉通路建立 4、体位与心电图连接 5、屏气训练 6、控制心率CTA扫描心电门控模式：前瞻性心电门控回顾性心电门控造影剂延迟扫描时间团注跟踪法（设定阈值）团注试验法（时间密度曲线）前瞻性心电门控模式回顾性心电门控心电门控模式比较：心脏CTA成像辐射剂量的降低检查检查 方式辐辐射剂剂量64-MDCT后门门控螺旋 14.7mSv*后门门控管电电流调调制8.8 mSv*JACC2006;47:1840-18
3、45. Heart2007;93:1040-1043 Radiology2008;249:71-80 Radiographics 2006;26:1785-1794辐辐射剂剂量检查检查 方式2.6 mSv*64-MDCT前瞻门门控轴扫轴扫1.2 mSv*前瞻门门控100Kv低电压电压常规规冠造 5.6 mSv6-8 mSv心导导管左室造影后前位侧侧位胸片0.08 mSv7.0 mSvPET心肌活性本底/年 3.0 mSv12.0 mSvTc-99m心肌灌注（静运动动）冠脉CTA图像质量评价分3级：1级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中 断。2级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影。3
4、级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。1-2级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度。3级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考。冠状动脉CTA图像质量影响因素（l）心脏搏动伪影：冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原 因。表现为血管不连续或 阶梯样走行，边缘模糊。（2）心率（HR）和心律改变：Beck等研究认为当患者心 率为（598）次min时，可获得较好的冠脉图像，运 动伪影少，HR70次min，则图像质量明显下降。患 者检查前可酌情服用受体阻滞剂以控制心率（贝他乐可 ）。 （3） 血管壁严重钙化：减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化 是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和 范围的评价。
5、（4）呼吸伪影：MSCT冠脉成像检查的屏气时间约30 s，较长的屏气时 间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。（5） 血管直径：直径2 mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影响 及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。（6）图像重建的心动周期：由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右冠 状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像 重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究显 示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在70%、60%、 40 或 30的心电相位窗上显示最佳；（7）对比剂的应用：对比剂的用量建议80120 ml，延迟时间12 35 s，注射速度为3
6、.55.5 mls可能获得较好的冠脉图像质量。图像1级图像2级： 少许阶段伪影图像3级图像后处理图像重建模式 容积再现（VR） 最大密度投影（MIP） 多平面重建（MPR） 曲面重建(CPR) 探针技术图像重建模式VR 优点：1、立体直观显示冠脉起源、走行、及大血 管相关位置关系。2、观察管壁钙化、管腔狭窄、冠脉支架形 态位置、搭桥术后桥血管位置、走行 缺点：无法准确评估血管狭窄程度及管壁病变图像重建模式MIP：优点：不在同一平面的结构可作为一个整 体显示在同一平面上。缺点：选择的层厚不同，病变可能被覆盖 。图像重建模式CPR优点： 1、显示管腔内部结构、血管邻近结构。 2、反映血管全程完整图
7、像，评估病变阶段在血管全程中的位置。 3、观察管壁增厚、钙化，判断斑块性质及管腔狭窄程度。 4、综合分析彼此垂直的3条曲线，更好显示偏心性病灶。缺点： 1、不够立体、直观。 2、高度依赖探针对管腔中心点点划的精确度。 3、单一曲线不能充分显示偏心病变。 4、低灌注血管显示困难。图像重建模式探针技术优点： 1、VR、CPR、横轴位图像相结合，病变部位显示立体直观。 2、从3个相互垂直切面观察管腔、管壁及周围情况。 3、从横轴位观察管腔内斑块形态、占管腔的直径及面积的比率，以评估 病变部位管壁的狭窄程度。 4、可观察支架的形态及支架内的情况。缺点： 1、管壁钙化严重时管壁评估准确度不高。 2、受支
8、架伪影影响较重（支架材料有关）。 3、针对识别错误时纠正困难且费时，可结合CPR图像处理。探针：血管树模型冠脉CTA完整报告模式1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 2、冠状动脉增强:A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。B：冠脉主干起源、整体走行。C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况(重点) 。D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况 。E：纵膈、肺部情况。钙化积分：背景：冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠 脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的 结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐 沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标 。64排螺旋CT冠脉钙化积分检测方法:1、Agatston 积分法（常用）2
9、、容积积分法3、质量积分法钙化积分CT扫描主要特点是：安全、无创，适应人群广泛； 无需特殊准备，操作简便快捷（普通CT平扫）； 扫描时间短（5s），曝光剂量低； 前门控扫描，后门控重建，确保减少搏动伪影 计算过程由工作站自动完成，结果相对客观； 具备纵、横向比较功能，便于随访和分析； 区域性数据库的建立。 （安全、便捷、时间短、辐射剂量少、结果客观。 ）对冠状动脉钙化进行标记 双侧冠脉钙化冠脉钙化及钙化积分临床意义1、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动 脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为94%，特异性 为76%。2、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠 心病发生、进展及
10、严重程度，并可预测无症状高危人群冠 心病事件的风险因素 积分为11-400，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以 重视冠状动脉狭窄。冠脉钙化积分400，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗 干预。钙化积分与冠心病风险相关性CACS 0 010 11100 101400 400斑块 没有 微量 轻度 中度 广泛斑块负荷心血管病 非常低 低 中度 中度 高度危险性危险性冠脉狭窄 可能性很低 可能性很低 轻-中度冠脉 重度狭窄-管 很可能有至少一 5% 10% 狭窄可能 腔闭塞性冠心病 处冠脉明显狭窄危险度 基本可以 冠心病发病率 可能有 中度危险 强有力的中度 排除冠心病
11、 很低 中度危险 危险因素建议 可以考虑是否按 严格给予心血管 考虑进行进一步 考虑进行进一步 指导方案给予心 病的一级预防 的运动试验检查 的运动试验或核 血管病的一级预防 医学负荷试验检查64排CT在冠脉CTA检查中的应用1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 2、冠状动脉增强:A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。B：冠脉主干起源、整体走行。C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况(重点) 。D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况 。E：纵膈、肺部情况。冠脉左、右优势判断根据冠状动脉后降支的来源，可分为3种冠 状动脉类型。来源于右冠状动脉者称为“右优势型”，中国 人约占65.7%。来源于回旋支者称
12、为左优势型”，中国人约占 5.6%。左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间型”或 “均衡型”，中国人约占28.7% 。Right Dominance64排CT在冠脉CTA检查中的应用1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 2、冠状动脉增强:A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。B：冠脉主干起源、整体走行。C: 冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况(重点) 。D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况 。E：纵膈、肺部情况。冠脉起源变异（一）按起源分类：1、异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉： 冠状动脉高位开口，及开口于冠状窦与主动脉分 开的嵴以上； 冠状动脉在相应的窦内多开口 冠状动脉起源于另一个冠状动脉
13、窦或心室，可以 单开口或多开口。 起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干 所有冠状动脉均始于一个开口。2、异常的冠状动脉起源于肺循环（肺 动脉）影响心肌灌注，有潜在危险， 需手术治疗。可见LM，LAD，LCX起 源于肺动脉。 3、冠状动脉分支起源异常（窦房结动 脉起源于右冠状动脉左室后支最长见 ）（二）按是否影响心肌灌注分类1、影响心肌灌注 冠状动脉瘘 左冠状动脉起源于 肺动脉 先天性冠状动脉缺如或狭窄 左冠状动脉起源于右冠状动脉窦 单支冠状动脉2、不影响心肌灌注 左回旋支起源于右冠状窦 前降支开口于右冠状窦先天性冠状动脉起源异常男，54岁，发作性夜间胸闷憋气6 年。CT示右冠开口于左窦，起始
14、部受压（箭头），余冠状动脉未 见异常。先天性冠状动脉起源异常CT示左回旋支单独起源于右冠状动脉，绕过无 冠窦和左房之间走形， 发育细小。先天性冠状动脉起源异常左冠右冠女，67岁，活动后心慌气短1年。CT示右冠直接起自左冠脉根部，发育细小。先天性冠状动脉起源异常女，64岁，活动后胸闷，心前区不适 5年。CT示冠状动脉单冠畸形；单支病变，累及前降支起始部。右冠起源于左侧冠状窦左冠起源于右冠状窦右冠开口于窦外（VR）右冠状动脉高位开口左冠开口于窦外回旋支缺如（VR）左回旋支缺如并行LM（LAD及LCX分别起源于左冠窦）左回旋支与后降支异常连接壁冠状动脉（心肌桥）的诊断心肌桥（Myocardial bridge） 壁冠状动脉正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜 下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤 维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维 束称为心肌桥（myocardial bridge），这段血管 则称为壁冠状动脉。 心肌桥多发于前降支中段，合并冠状动脉器质性 病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见 于原发性肥厚性心肌病的患者中。前降支中段狭窄的肌桥64排CT在冠脉CTA检查中的应用1、冠脉动脉平扫：钙
