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1、北京市市级公费医疗改革知识简介北京市市级公费医疗改革知识简介人事科人事科二一一年十二月二一一年十二月（根据有关会议内容整理，仅供参考）改革的总体思路是：基本医疗保险与单位补充医疗保险相结合，积极稳妥、稳步推进，医疗待遇水平平稳衔接。参加职工基本医疗保险，建立单位补充医疗保险，制度上与职工基本医疗保险加企业补充保险一致；医院选择、持卡就医与企业职工相同，对于目前公费医疗高于基本医疗保险的部分，由单位补充医疗保险给予解决。公费医疗改革后医疗保障体 系城镇职工基本医疗保险单位补充医疗保险统筹基金大额医疗互助退休人员补充医疗保险个人账户缴费缴费市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和市属单位参加基本
2、医疗保险的费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。职工个人共同按月缴纳。缴费基数缴费基数统筹基金统筹基金大额互助大额互助 资金资金单位补充单位补充 医疗保险医疗保险单位单位全部职工缴费全部职工缴费 工资基数之和工资基数之和9%9%1%1%3%3%在职职工在职职工上一年上一年 月平均工资月平均工资2%2%3 3元元不缴费不缴费退休人员退休人员不缴费不缴费3 3元元不缴费不缴费在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。个人账户个人账户将为参保人员建立个人账户。在职人员个人缴费的部将为参保人员建立个人账户。
3、在职人员个人缴费的部分全额划入个人账户，并根据参保人员年龄由统筹基金按分全额划入个人账户，并根据参保人员年龄由统筹基金按照个人缴费基数的照个人缴费基数的0.8%-2%0.8%-2%的比例划入。的比例划入。7070岁以下的退岁以下的退休人员每人每月划入休人员每人每月划入100100元，元，7070岁以上的退休人员每人每岁以上的退休人员每人每月划入月划入110110元。元。参保人员参保人员个人缴费个人缴费 划入部分划入部分统筹基金统筹基金 划入部分划入部分个人账户最终个人账户最终 划入标准划入标准 在职人员在职人员3535岁以下岁以下2%2%0.8%0.8%2.8%2.8% 3535岁岁-45-4
4、5岁岁1%1%3%3% 4545岁以上岁以上2%2%4%4% 退休人员退休人员7070岁以下岁以下100100元元9797元元 7070岁以上岁以上110110元元107107元元医院选择医院选择改革后，参保人员可以自主选择改革后，参保人员可以自主选择4 4家定点医疗机构家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，并可在定点中，其中必须有一家基层定点医疗机构，并可在定点中医、定点专科和医、定点专科和1919家家A A类医院直接就医。类医院直接就医。参保人员参保人员无论什么原因无论什么原因，在非基本医疗保险定点，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不的医疗机构就医
5、所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付予支付 。北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险A A类定点医疗机构名单类定点医疗机构名单。1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都医科大学附属北京中医医院 14、首都医科大学附属北京天坛医院 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院) 16、北京市健宫医院 17、北京市房山区
6、良乡医院 18、北京市大兴区人民医院 19、北京市石景山医院更改定点医疗机构更改定点医疗机构参保人员选择个人就医定点医疗机构参保人员选择个人就医定点医疗机构满满1 1年后年后要求要求变更的，可在变更的，可在每年月提交书面申请每年月提交书面申请，由用人单位汇，由用人单位汇总，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手总，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。续。 退休人员退休人员可通过居住地街道（镇）社会保障事务可通过居住地街道（镇）社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的修改变更手续。修改变更手续。持卡就医持卡就医参保人员
7、到定点医疗机构就医时，必须持社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、北京市卫生局规定使用的、北京市卫生局规定使用的北京地区医疗机构门急北京地区医疗机构门急诊病历手册诊病历手册，并主动出示。，并主动出示。持卡就医，实现持卡就医，实现即时结算。即时结算。参保人员应保证参保人员应保证病历手册病历手册连续使用。连续使用。未持卡就医未持卡就医因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金医疗费用，医疗保险基金不予支付不予支付。 参保人员急诊未持卡，单位欠费，手工报销或补参保人员急诊未持卡，单位欠费，手工报销或补换社保卡期间等情况就医的
8、，仍由个人现金换社保卡期间等情况就医的，仍由个人现金全额垫付全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。疗费用发生时的情况进行报销。待遇水平待遇水平改革后，参保人员患病就诊首先按照基本医疗保改革后，参保人员患病就诊首先按照基本医疗保险相关政策进行报销，同时享受单位补充医疗保险待险相关政策进行报销，同时享受单位补充医疗保险待遇。单位补充医疗保险主要用于补足基本医疗保险和遇。单位补充医疗保险主要用于补足基本医疗保险和现行公费医疗保障水平之间的差额。在单位补充医疗现行公费医疗保障水平之间的差额。在单位补充医疗保险报销
9、后，在职人员门诊的报销比例将达到保险报销后，在职人员门诊的报销比例将达到90%90%，住院报销比例将达到住院报销比例将达到94%94%左右；退休人员门诊报销比左右；退休人员门诊报销比例将达到例将达到95%95%，住院报销比例将达到，住院报销比例将达到97%97%左右，和改左右，和改革前相比，待遇提高约革前相比，待遇提高约5%5%。公费医疗单位补充保险公费医疗单位补充保险公费医疗单位补充保险报销后，参保人员个人负担比例为：公费医疗单位补充保险报销后，参保人员个人负担比例为：（一）门急诊年度内累计超过（一）门急诊年度内累计超过13001300元以上部分的医疗费用退休人员元以上部分的医疗费用退休人员
10、个人负担个人负担5%5%，在职职工个人负担，在职职工个人负担10%10%。（二）住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担（二）住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担5%5%，在职，在职职工个人负担职工个人负担10%10%。起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担3%3%，基本医疗保，基本医疗保险报销部分个人负担低于险报销部分个人负担低于3%3%的，按基本医疗保险政策执行。的，按基本医疗保险政策执行。起付标准以上部分的医疗费用，在职职工个人负担起付标准以上部分的医疗费用，在职职工个人负担6%6%，基本医疗保，基本医疗保险报销部分个人负担低
11、于险报销部分个人负担低于6%6%的，按基本医疗保险政策执行。的，按基本医疗保险政策执行。公费医疗改革前后公费医疗改革前后在职人员在职人员待遇水平对比待遇水平对比公费医疗改革前后公费医疗改革前后退休退休人员人员待遇水平对比待遇水平对比挂号费挂号费门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2 2元，其元，其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于于2 2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。个人负担项目比例个人负担项目比例药品目录中注明药品目录中注明“需个人部分负担需个
12、人部分负担”的费用，个的费用，个人要先负担人要先负担1010。大型医用设备、单项检查治疗费用在大型医用设备、单项检查治疗费用在200200元以上元以上的项目个人要先负担费用的的项目个人要先负担费用的8 8。单项费用单项费用500500元元( (含含) )以上的贵重医用材料，纳入基以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例为本医疗保险支付范围的比例为70% 70% 基本医疗保险基金不予支付范围基本医疗保险基金不予支付范围1 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2 2、在非定点零售药店购药的；、在非定点零售药店购药的； 3 3、因交通事故
13、、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证（能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围）明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围）4 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区
14、治疗的； 7 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。、按照国家和本市规定应当由个人自付的。关于结算周期关于结算周期参保人员住院治疗不超过参保人员住院治疗不超过9090天的，每次住院为一天的，每次住院为一个结算期；超过个结算期；超过9090天，发生的医疗费用每天，发生的医疗费用每9090天为一个天为一个结算期。结算期。精神病患者住院，精神病患者住院，360360天内只收取一次统筹基金天内只收取一次统筹基金起付标准费用。起付标准费用。特殊病结算周期为特殊病结算周期为360360天天 。家庭病床结算周期为家庭病床结算周期为180180天。天。转院转院参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医
15、时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。 转出后24小时内再入院的，可以按照连续入院对待，否则按重新入院对待。开药量开药量门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，门诊开药量可放宽到
16、不超过一个月量。中药汤剂开药量参照上述标准执行。出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的可以开2周量。超出药品说明书范围的用法及适应症用药，不纳入医疗保险基金支付范围。临时外出就医临时外出就医参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。审核支付。因公外出需单位开具外出证明。因公外出需单位开具外出证明。特殊病审批特殊病审批参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医、A类定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。特殊病种”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。 参保人员办理特殊病审批
