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1、主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄l主动脉瓣狭窄是由于先天性或后天性因素致主动 脉瓣病变导致其在收缩期不能完全开放。正常主 动脉瓣口面积超过3.0cm2。当瓣口面积减小为 1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；小 于1.0cm2时为重度狭窄。单纯主动脉瓣病变仅占 极少数，常合并其他瓣膜病变。该病可由多种原 因引起。先天性畸形所致者常为瓣叶的数量异常 ，以两叶型瓣最常见。风湿性常为男性。后天性 非风湿性主要为老年退行性主动脉瓣硬化，常伴 广泛的动脉粥样硬化及高胆固醇血症。该病发展 常较缓慢，无症状期长，但预后恶劣，出现心衰 后病情将急剧恶化，外科手术治疗可根治。 病因l主动
2、脉瓣狭窄（aortic stenosis）可由风湿热的后遗症，先天性狭窄 或老年性主动脉瓣钙化所造成。主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。单 纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变 合并存在。病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了 瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄。 l先天性主动脉瓣狭窄可为单叶式，二叶式或三叶式。单叶式出生时即 已存在狭窄，以后瓣口纤维化和钙化进行性加重，引起严重的左心室 流出道梗阻，患儿多在一年内死亡。50%的先天性主动脉瓣狭窄为二 叶式，30%为三叶式。此二种瓣叶畸形在儿童期瓣口可无明显狭窄， 但异常的瓣叶结构由于涡流冲击发生退行性变，引
3、起瓣叶增厚，钙化 ，僵硬，最终导致瓣口狭窄，还可合并关闭不全。主动脉根部收涡流 冲击可出现狭窄后扩张。 l老年性主动脉瓣钙化是一种退行性的改变，占老年病人的18%。瓣膜 发生退行性变，纤维化和钙化，瓣叶融合。瓣口狭窄相对较轻，部分 患者可伴有关闭不全。 主动脉瓣狭窄 - 血液动力学变化及病理联系 l由于主动脉狭窄，左心室收缩期血液排出受阻，左心室为 维持正常的心排血量而发生左心室向心性肥大，左心室壁 增厚，但心腔不扩张。后期，左心室失代偿而出现肌源性 扩张。因左心室高度扩张，故使房室瓣环扩张而出现二尖 瓣相对关闭不全，部分血液返流入左心房。依次出现左心 衰竭、肺淤血、肺动脉高压及右心衰竭和体循
4、环淤血。 l主动脉瓣狭窄时，左心室血液排出受阻，主动脉瓣口极度 狭窄时心排血量降低，冠状动脉供血不足，引起心肌缺血 ，出现心绞痛，严重时可引起猝死。也可因脑缺血而发生 头昏和晕厥。由于心排血量降低，血压下降，脉压减小。 主动脉瓣狭窄时，主要病变在于左心室肥大，在主动脉瓣 区听诊可闻及收缩期吹风样杂音。X线显示心脏呈靴形。主动脉瓣狭窄 - 发病机理 l主动脉瓣狭窄后的主要病理生理改变是收缩期左 心室阻力增加，使得左心室收缩力增强以提高跨 瓣压力阶差，维持静息时正常的心排血量。如此 逐渐引起左心室肥厚，导致左心室舒张期顺应性 下降，舒张末期压力升高；虽然静息心排血量尚 正常，但运动时心排血量增加不
5、足。此后瓣口严 重狭窄时，跨瓣压力阶差降低，左心房压，肺动 脉压，肺毛细血管术嵌压及右心室压均可上升， 心排血量减少。心排血量减少可引起心肌供氧不 足，低血压和心律失常，脑供血不足可引起头昏 ，晕厥等脑缺氧的表现。左心室肥大，收缩力加 强，明显增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。 主动脉瓣狭窄 - 临床表现 l（一）症状 由于左心室代偿能力较大，即使存在较明显的主动脉瓣狭 窄，相当长的时间内患者可无明显症状，直至瓣口面积小于1cm2才 出现临床症状。 l1.劳动力呼吸困难 此乃因左心室顺应性降低和左心室扩大，左心室舒 张期末压力和左心房压力上升，引起肺毛细血管术嵌压增高和肺动脉 高压所致。随着病
6、程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼 吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感染等诱因时，可诱发急性肺水肿 。 2.心绞痛 1/3的患者可有劳力性心绞痛，其机理可能为：肥厚心肌收 缩时，左心室内压和收缩期末室壁张力增加，射血时间延长，导致心 肌氧耗量增加；心肌收缩使增加的室内压力挤压室壁内的冠状动脉小 分支，使冠脉流量下降；左心室舒张期顺应性下降，舒张期末压力升 高，增加冠脉灌注阻力，导致冠脉灌注减少，心内膜下心肌缺血尤著 ；瓣口严重狭窄，心排血量下降，平均动脉压降低，可致冠脉血流量 减少。心绞痛多在夜间睡眠时及劳动后发生。可有咳嗽多为干咳；并 发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明
7、显扩大压迫支 气管亦可引起咳嗽。 l3.劳力性晕厥 轻者为黑蒙，可为首发症状。多在体力活动中或其后立 即发作。机理可能为：运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应 增加；运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降；运 动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降； 运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少。以上心排血 量的突然降低，造成脑供血明显不足，即可发生晕厥。 4.胃肠道出血 见于严重主动脉瓣狭窄者，原因不明，部分可能是由于 血管发育不良、血管畸形所致，较常见于老年主动脉瓣钙化。 l5.血栓栓塞 多见于老年钙化性主动脉瓣狭窄患者。栓塞可发生在脑血 管，视网膜
8、动脉，冠状动脉和肾动脉。 6.其他症状 主动脉瓣狭窄晚期可出现心排血量降低的各种表现：明显 的疲乏，虚弱，周围性紫绀。亦可出现左心衰竭的表现：端坐呼吸， 阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。严重肺动脉高压后右心衰竭：体静脉 高压，肝脏肿大，心房颤动，三尖瓣返流等。 体征l1.心脏听诊 胸骨右缘第二肋间可听到粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音 ，呈先递增后递减的菱型，第一心音后出现，收缩中期达到最响，以 后渐减弱，主动脉瓣关闭（第二音）前终止；常伴有收缩期震颤。吸 入亚硝酸异戊酯后杂音可增强。杂音向颈动脉及锁骨下动脉传导，有 时向胸骨下端或心尖区传导。通常杂音越长，越响，收缩高峰出现越 尽，主动脉瓣狭窄越严重
9、。但合并心力衰竭时，通过瓣口的血流速度 减慢，杂音变轻而短促。可闻及收缩早期喷射音，尤其在先天性非钙 化性主动脉瓣狭窄多见，瓣膜钙化僵硬后此音消失。瓣膜活动受限或 钙化明显时，主动脉瓣第二心音减弱或消失，亦可出现第二心音逆分 裂。常可在心尖区闻及第四心音，提示左心室肥厚和舒张期末压力升 高。左心室扩大和衰竭时可听到第三心音（舒张期奔马律）。 l2.其他体征 脉搏平而弱，严重狭窄时由于心排血量减低，收缩压降低 ，脉压减小。老年病人常伴主动脉粥样硬化，故收缩压降低不明显。 心脏浊音界可正常，心力衰竭时向左扩大。心尖区可触及收缩期抬举 样搏动，左侧卧位时可呈双重搏动，第一次为心房收缩以增加左室充 盈
10、，第二次为心室收缩，持续而有力。心底部，锁骨上凹和颈动脉可 触到收缩期震颤。辅助检查 l（一）X线检查 左心缘圆隆，心影不大。常见主动脉狭窄后扩张和主 动脉钙化。在成年人主动脉瓣无钙化时，一般无严重主动脉瓣狭窄。 心力衰竭时左心室明显扩大，还可见左心房增大，肺动脉主干突出， 肺静脉增宽以及肺瘀血的征象。 （二）心电图检查 轻度主动脉瓣狭窄者心电图可正常。严重者心电图 左心室肥厚与劳损。ST段压低和T波倒置的加重提示心室肥厚在进展 。左心房增大的表现多见。主动脉瓣钙化严重时，可见左前分支阻滞 和其它各种程度的房室或束支传导阻滞。 （三）超声心动图检查 M型超声可见主动脉瓣变厚，活动幅度减小 ，开
11、放幅度小于18mm，瓣叶反射光点增强提示瓣膜钙化。主动脉根 部扩张，左心室后壁和室间隔对称性肥厚。二维超声心动图上可见主 动脉瓣收缩期呈向心性弯形运动，并能明确先天性瓣膜畸形。多普勒 超声显示缓慢而渐减的血流通过主动脉瓣，并可计算最大跨瓣压力阶 差。 l（四）左心导管检查 可直接测定左心房，左心室和主动脉的压力。左 心室收缩压增高，主动脉收缩压降低，随着主动脉瓣狭窄病情加重， 此压力阶差增大。左心房收缩时压力曲线呈高大的a波。在下列情况 时应考虑施行：年轻的先天性主动脉瓣狭窄患者，虽无症状但需了解 左心室流出道梗阻程度；疑有左心室流出道梗阻而非瓣膜原因者；欲 区别主动脉瓣狭窄是否合并存在冠状动
12、脉病变者，应同时行冠脉造影 ；多瓣膜病变手术治疗前。 治疗 l（一）内科治疗适当避免过度的体力劳动 及剧烈运动，预防感染性心内膜炎，定期 随访和复查超声心动图。洋地黄类药物可 用于心力衰竭患者，使用利尿剂时应注意 防止容量不足；硝酸酯类可缓解心绞痛症 状。 （二）手术治疗主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换的手术适应证l重度AS合并存在任何有关AS症状的患者，是AVR的适应证 证据分 级 I Bl重度AR，同时需接受CABG，升主动脉或其他瓣膜手术的患者，是 AVR的手术适应证。I Cl重度AR，合并LV收缩功能不全（LVEF5.5m/s，或重度瓣膜钙化，及 峰值跨瓣速率进展的速度0.3m/s每年。II
13、a C有症状的重度AS患 者，低血流、低压力阶差、以及LV功能不全且无血流储备，可考虑行 AVR。 IIb C l无症状的重度AS患者，EF正常，且不存在上述运动试验异常，如果 外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，可以考虑行AVR：l重复测定，脑钠肽水平显著升高，且无其他解释。 l运动时平均压力阶差上升20mmHg. l无高血压的情况下，过度左室肥厚。 IIb C l （2012年欧洲心脏病学会瓣膜性心脏病处理指南）球囊瓣膜成型术的适应证l当患者血流动力学不稳定行外科手术处于 高危时，或重度AS伴有相应症状、而需行 紧急、大型非心脏手术时，球囊瓣膜成形 术可以考虑作为外科手术或TAVI
14、术过渡的 桥梁。l（2012年欧洲心脏病学会瓣膜性心脏病处 理指南）经导管主动脉瓣置入术的禁忌症l绝对禁忌 l当地无“心脏团队”和无实施心脏外科手术能力。 l适合TAVI，作为AVR的替代，未获得“心脏团队”的确认。 l临床 l估计预期寿命29mm） l左心室内血栓 l活动性心内膜炎 l冠脉开口阻塞风险较高（瓣膜钙化不对称，瓣环和冠状动脉开口之间的距离较短，主动脉窦小） l升主动脉或弓部存在板块合并活动性血栓。 l经股动脉或锁骨下途径：血管内径不足（血管内径钙化、迂曲） l相对禁忌症 l二叶式主动脉瓣或非钙化性瓣膜 l需行在血管化治疗而未经治疗的冠状动脉疾病 l血流动力学不稳定 lLVEF65
15、岁行主动脉瓣置换或70岁行二尖瓣置换的患者 ，或预期寿命小于生物瓣膜的预计使用时间的患者，应考 虑生物瓣膜。IIa C l （2012年欧洲心脏病学会瓣膜性心脏病处理指南 ）l3、急性主动脉瓣关闭不全的治疗 l严重的急性主动脉瓣关闭不全迅速发生急 性左心功能不全，肺水肿和低血压，极易 导致死亡，故应在积极内科治疗的同时， 及早采用手术治疗，以挽救患者的生命。 术前应静脉滴注正性肌力药物如多巴胺或 多巴酚丁胺，和血管扩张剂如硝普钠，以 维持心功能和血压4 。预后l充血性心力衰竭多见，并为主动脉瓣关闭 不全的主要死亡原因，一旦出现心功能不 全的症状，往往在23年内死亡。感染性 心内膜炎亦可见，栓塞
16、少见。主动脉瓣疾病的护理l1.休息包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工 作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不 全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人 态度要和蔼、避免不良刺激。 l2.预防呼吸道感染 病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼 吸道感染引起风湿活动、加重病情。 l3.要注意观察病人的体温，若病人发热，说明有感染或风湿活动。风 湿活动时脉搏增快与体温增高不成比例（一般情况下，体温每升高 1C，脉搏增加10次/分左右），即脉搏增快较多。应及时进行检查和 治疗。 l4.若病人有呼吸困难或在夜间发生阵发性呼吸困难，是左心衰竭的早 期表现，应让病人半卧位或两腿下垂，减少回心血量以减轻肺水肿。 若有水肿提示右心衰竭，应记录液体出入量，观察体重，并注意皮肤 护理、勤翻身，防止褥疮。 l5.注意观察脉律是否规则、脉率的快慢和脉搏的强弱，发现异常及时 报告医师。
