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1、综合监管行业领域 重特大事故调查及案例分析监管二司 苏洁 2013年11月15日重特大事故调查现状3 1特别重大事故重特大事故调查现状3 1重大事故2001年以来，全国共发生各类 重大事故1143起。重特大事故调查现状3 1特别重大事故重特大事故调查现状3 1重大事故重特大事故调查现状3 1重点行业重特大事故特 点（1）重特大事故得到了有效遏制。7起2001年年均2起近三年特 大 事 故71起2001年年均30起近三年重 大 事 故重特大事故调查现状3 1（2） 事故调查和事故预防工作任务依 然较重。 13年来至今尚无实现年度特大事故零 记录。 重大事故每个月平均3起左右，13年 间的156个

2、月中，单月零重特大事故的 只有2个月。重点行业重特大事故特 点重特大事故调查现状3 1重特大事故特点（3）重特大事故在部分时段还集中多发。特别重大事故： 2001、2011年分别在两天内各发生两起特别重大事故； 2004年在3天之内发生4起特别重大事故； 2008年8天内发生两起特别重大事故； 重特大事故调查现状3 1（3）重特大事故在部分时段还集中多发。重大事故： 2005-2013年间108个月份中，有60%的月 份发生了4起以上重大事故。 2005年，有2个月各发生9起、3个月各发 生7起重大事故。 今年2月份，在一周之内发生了5起重大事故。重点行业重特大事故特 点重特大事故调查现状3

3、1（4）综合监管行业领域特别重大事故所占比重上升。30%2011年以来60%重点行业重特大事故特 点重特大事故调查现状3 1重点行业重特大事故特点（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业 发生特别重大事故！重特大事故调查现状3 1重点行业重特大事故特点（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。食品加工车间发生特别重 大火灾事故？重特大事故调查现状3 1重特大事故调查工作成效（1）安监部门在综合监管行业领域事故调查中 的主体地位进一步增强。 重特大事故均由安监部门牵头调查。 北京、天津、黑龙江、湖北、上海、 新疆等省（区、

4、市），在政府规章和文 件中明确规定重大事故由安监部门牵头 调查并担任调查组组长。重特大事故调查现状3 1重特大事故调查工作成效（2）重点行业领域事故调查工作制度进一步健 全规范 全国有23个省以地方规章或省政府文件形式出台了事故调查规定重特大事故调查现状3 1重特大事故调查工作成效（3）重点行业领域重特大事故调查时效性进一 步增强。493号令出台前（ 24起） 394天 275天79天2007-2012年（13起）今年（2起）特别重大事故调查时间重特大事故调查现状3 1重特大事故调查工作成效（3）重点行业领域事故调查时效性进一步增强 。 重大事故调查时间223天108天48天重特大事故调查现状

5、3 1重特大事故调查工作成效（4）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。包茂高速包茂高速 8.268.26事故事故长途卧铺客车夜间停驶央视央视2.92.9 上海上海11.1511.15国务院出台关于加强和改 进消防工作的意见重特大事故调查现状3 1重特大事故调查工作成效（5）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。包头包头11.2111.21 空难空难推动除冰除霜成为民航一项 硬性规定4.284.28、7.237.23 铁路事故铁路事故推动了我国铁路规章制度的 突破性改善重特大事故调查现状3 1面临的挑战（1）社会公众对生产安全事故的关注程度不断提高。（2）高新技术在一些行业

6、领域广泛应用给事故调查工作增加新难度。（3）异地事故应急处置和调查工作面临新挑战。（4）现行事故调查体制机制对安监部门协调能力提出了很高要求。特别重大事故典型案例分析3 2包茂高速“8.26”特大事故法律法规适用问题异地事故调查和善后问题直接原因认定问题事故特点和 调查中的问题特别重大事故典型案例分析3 2包茂高速“8.26”特大事故调查工作的主要做法（1）法规适用问题。 安全生产法、生产安全事故报告及调查处理条例是否适用于道路交通事故调查？特别重大事故典型案例分析3 2包茂高速“8.26”特大事故调查工作的主要做法（2）异地事故调查组织和善后赔偿 。 要求事故单位所在地省级人民政府一名负责同

7、志担任副组长、相关部门负责同志为成员。 召集相关省份负责同志召开协调会，协商善后赔偿问题。特别重大事故典型案例分析3 2包茂高速“8.26”特大事故（2）直接原因调查。谁负主责？道路问题 是否是直 接原因？罐车改装 是否是直 接原因？邀请知名专家共21人，保证调查的公正、权威。模拟试验在事故路段的加速、并线情况。形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。公开事故调查报告全文，请全社会监督。特别重大事故典型案例分析3 2包茂高速“8.26”特大事故调查工作的主要做法（4）推动整改措施落实。 改变了长途客运夜间组织模式。 进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术标准和规范。 进一步完善高速公路技术标准体

8、系。 促使道路运输车辆动态监管机制完善。特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”特大爆炸事故调查工作的四个难点遇难人数核定1技术原因认定2现场工作组与事故调查组关系3行业监管与综合监管责任区分4特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”特大爆炸事故调查工作的主要做法（1）死亡人员的核定。对现场的土石和 清理出的残渣进 行过网式筛查， 对清理的遗体碎 片进行DNA鉴定 比对。特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”特大爆炸事故调查工作的主要做法（2）直接原因调查聘请爆破、 工业炸药、民 爆等领域20 多名专家组成 专家组，勘察 取证。特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”

9、特大爆炸事故（2）直接原因调查乳化器热合机敏化机根据搜集到的残存设备 的破坏程度、残存药品情 况，排除了乳化、热合、 敏化等生产作业环节导致 事故发生的可能。特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”特大爆炸事故（2）直接原因调查根据现场勘察到的6个爆坑的形状，以及碎片飞 散方向等分析，最终确定4号装药机为爆炸原点 。特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”特大爆炸事故（2）直接原因调查静电 引爆火灾 引发装药机过 热引爆炸药 自燃敏感 物质 引爆特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”特大爆炸事故（2）直接原因调查装有太安的 起爆件雷管座特别重大事故典型案例分析3 2山东“5

10、.20”特大爆炸事故（3）责任单位和人员的确定。 依法依规，实事求是。 谁主管、谁负责，谁发证 、谁负责。特别重大事故典型案例分析3 2山东“5.20”特大爆炸事故（4）整改措施落实情况对起爆件中的装药作出明确规定。 制定工业炸药不合格品及废药处理安全 技术暂行规定，对废旧药物回用与销毁 严格要求。 在工房出入口配备智能化门禁系统，对于 超员的将自动报警。 监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅 对日常生产过程视频录像的方法进行检查 。特别重大事故典型案例分析3 2吉林“6.3”特大火灾爆炸事故事故特点和面临的问题技术原因复杂技术原因复杂液氨泄露 现场存在燃烧及爆炸两种现象管理原因面广管理原因面

11、广企业管理，厂房及制冷系统 设计、施工、监理公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧调查时间紧调查时间紧一个月内完成施工调查，史无前例特别重大事故典型案例分析3 2吉林“6.3”特大火灾爆炸事故调查工作的主要做法对对12个储储罐、25吨液氨、2600 吨腐禽处处置对对18000平米车间细车间细 致勘察，提 取500余份物证进证进 行检验检验深挖设计设计 、施工、监监理，设备设备 安装，安全出口等环节环节 存在问问 题题应应急处处置勘察、检验检验追根溯源19人移送司法，23人党政纪处纪处 分， 2名副省级领导级领导 ，体现现党政同责责调查结论调查结论 公布后舆论舆论 反映平稳稳， 中央领导领导

12、同志予以肯定严肃责严肃责 任追究及时时公布情况特别重大事故典型案例分析3 2吉林“6.3”特大火灾爆炸事故整改措施落实情况 吉林制定关于加快构建安全发展长效机制的意见，省安委会调整，由省长担任主任、六位副省长担任副主任。 公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产加工车间等开展消防安全专项整治。 公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法，组织媒体对10个城市的进行暗访。 国务院安委会部署9月至12月在全国深入开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理。特别重大事故典型案例分析3 2事故调查工作的几点体会1.各级政府重视是做好事故调查工作 的前提。 中央领导同志对事故调查做出批示 总局领导作为调查组组长

13、和副组长 每次都亲临现场 在事故调查的每个关键阶段，调查 组领导始终盯在现场，及时协调解决 事故调查中的难题 地方政府对事故调查工作给予大力 支持特别重大事故典型案例分析3 2事故调查工作的几点体会2.建立有效的调查工作机制是做好 事故调查工作的基础。 明确工作任务 明确职责分工 明确方法步骤 明确工作进度 明确工作纪律特别重大事故典型案例分析3 2事故调查工作的几点体会3.提高事故调查报告质量是做好事故调查 工作的当务之急。 按照总局安全生产信息公开工作通知要求，2014年要实现重大事故调查报告全部全文公开。特别重大事故典型案例分析3 2事故调查工作的几点体会4.抓好整改措施落实是事故调查工

14、作 的最终目的。建立整改措施落实情况“回头看”工作 制度，做到事故调查和整改措施落实并 重，使事故调查工作形成闭环，真正实 现用事故教训推动安全生产工作。特别重大事故典型案例分析3 2事故调查工作的几点体会5.提高调查能力是做好事故调查工作 的重要保障。 应急处置能力 组织协调能力 统筹指挥能力 专业技术能力 政策法规能力 文字表达能力特别重大事故典型案例分析3 2国外事故调查的做法I.更注重查明技术、管理方面的原因。II. 事故调查机构具有独立性。III. 事故调查人员准入门槛高。IV. 对于事故的原因描述客观严谨。V. 关注安全建议的实施与作用。VI. 事故调查过程与结果公开透明。 谢 谢 ！