食管静脉曲张

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1、4040食管静脉曲张食管静脉曲张高压下的静脉 I 级 Cesar Alaniz，药学博士学习目标学习目标完成本章学习，读者应掌握： 列举出食管静脉曲张破裂出血患者处理的可选非 药物治疗方案。 推荐控制食管静脉曲张出血的适宜药物治疗方案， 以及推荐出急性食管静脉曲张出血时的，控制其 出血适宜的药物和辅助疗法。 为进行接受治疗的门静脉高压患者提供适宜的健 康教育。主诉主诉 “我吐血且大便颜色为黑色。 ” 现病史现病史 患者Sean Smith，男，39岁，因主诉黑便到急诊 就诊入院。患者平素身体健康，4四个月前有大量吐 血呕血史，随后1月再次发作再发，当时并未就诊未行药物治疗。此后身体一直尚可，期

2、间多次发作，直 至入院前大约34周，又多次吐血身体一直尚可。 期间虽已戒烟酒，但依旧未行治疗。4四天前，呕血 四次吐血4次。昨日开始，患者感到浑身无力，站立 时头晕眼花。患者今日呕血两次以上患者今日又吐血 2次以上，伴有黑便，促使他来院就诊遂急诊入院。 诉吐血时伴有黑便。患者刚到急诊室就诊时， 急诊 工作人员见其近乎晕厥。偶尔服用布洛芬，主要是近 2天。 既往史既往史5 年前患有非典型肺炎 4 年前患有憩室病 家族史家族史 父亲死于结肠癌。 个人史个人史 饮酒史 20 年，每天 3-12 杯啤酒，两周前戒酒 2 周前戒酒，但 2 天前曾饮 3 杯啤酒。与妻子一起生 活夫妻同住，未生育。户外庭院

3、家具销售员。无不良违禁药物应用史。 系统回顾系统回顾 无其它其他特殊病史。 用药史用药史 偶尔服用布洛芬 过敏史过敏史 无明确药物过敏史。 体格检查体格检查 一般情况 男性，病态慢性病面容，较实际年龄显苍老，脸 色苍白，多汗，思睡状。 生命体征BP 90/55 mmHg（因思睡不能测定其直立位血压） ， P 140 次/分，RR 20 次/分（呼吸浅表） ，T 37.5 。 皮肤 苍白，多汗，皮肤弹性好不肿，无肝掌。 头眼耳鼻喉 双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，眼球 运动正常，；巩膜黄染， ；嘴唇可见血迹。 颈部/淋巴结 颈软，无肿块。 肺/胸部 呼吸音清晰。 心血管 可闻及 S1，S2

4、，未及 S3，无二尖瓣反流。 腹部 柔软，无触痛，肠鸣音（+） ，无可触及的以及搏 动包块。 直肠 黑便明显，潜血阳性。 四肢 冰凉。 神经系统: 思睡，但神志清楚，对人物、时间、地点的定向 力正常，对脑神经正常，扑翼性震颤阴性。 实验室检查：实验室检查：Na 139 mmol /LHgb 4.9 g/dlAST 92 IU/LPro 5.0 g/dlK 4.2 mmol /LHct 14.0%ALT 43 IU/LALB 2.0 g/dlCl 102 mmol /LWBC 6.8x103/mm3ALP 114 IU/LCa 8.5 mg/dlCO2 22 mmol /LPlt 191x103

5、/mm3TBil 5.9 mg/dlPhos 5.4 mg/dlBUN 39 mg/dlaPPT 28.1 S问题问题病例描述病例描述 SCr 0.9 mg/dlPT 15.5 SGlu 158 mg/dlINR 1.6心电图心电图 正常窦性心律，无 ST 段改变，无 Q 波。 食管食管、胃、十二指肠镜检查、胃、十二指肠镜检查 胃灌洗胃液冲洗和血液动力学复苏后行食管、胃、 十二指肠镜检查，行内镜提示食管下段可见三度静脉 曲张伴乳头征注：红色征，镜下有时可见曲张 静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为“红色征” ，用以区分曲张静脉易出血和不易出血（血小板纤 维蛋白堵塞，近期出血征象） 。 病例评

6、估病例评估 39 岁，男性，有酗酒史，因出血性食管静脉曲张 破裂所致出血到急诊就诊入院。实验室检查结果提示 严重贫血、低蛋白血症、血清转氨酶升高和凝血障碍。 明确的酗酒史提示患者有酒精性肝病所致静脉曲张可 能。患者应入住重症监护室以行进一步治疗。发现问题发现问题 1.a. 请列出该患者的药物治疗问题。（图 40-1，见原书第 115 页） 图 40-1 酒精性肝硬化对内脏静脉影响的关系解剖图。(经允许引用自 Reprinted with permission from Mulvihill ML. Human Diseases: A Systemic Approach, 4th ed. Norw

7、alk, CT, Appleton 体重 91 kg, ,，身高 183 cm (患者妻子 记录)。 皮肤 右下肢红斑，皮肤弹性减退。 头眼耳鼻喉 双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，粘膜 黏膜干燥，鼓膜完整; ；眼球运动正常；眼底正常； 巩膜黄染；鼻窦区无压痛。 肺部 双侧胸廓对称，两肺听诊呼吸音清晰，叩诊清音。心血管 心率增快，S1 和 S2 正常，可闻及 3/6 级收缩期 杂音。 腹部 肥胖，无压痛，腹部膨隆，脾脏肿大，肝脏肋下 4cm，与既往住院相比，蜘蛛痣更加明显，肠鸣音减 弱。 直肠 大便潜血阴性，未及包块。 四肢 下肢水肿+，右下肢胫前区溃疡形成。 神经系统 意识模糊，可认人，

8、对脑神经正常，深部 腱反射+，扑翼样震颤阳性。 实验室检查实验室检查病例评估病例评估 肝性脑病。发现问题发现问题 1.a. 请列出该患者的药物治疗问题。1.b. 有哪些资料支持该患者肝性脑病的诊断？ 1.c. 该患者发生肝性脑病的诱因是什么？ 1.d. 明确该患者肝性脑病的诊断还需要其它其他 哪些信息资料？ Na 130 mmol /LHb 10.4 g/dlWBC 4.5 103/mm3AST 63 IU/LCa 10.4 mg/dlK 3.1 mmol /LHct 33% ALT 35 IU/LMg 2.5 mg/dlCl 100 mmol /LMCV 83 m3 中性粒细胞 75%AL

9、P 401 IU/LPhos 5.8 mg/dlCO2 25 mmol /LMCHC 34 g/dl杆状中性粒细胞6%PT 15.4 SBUN 98 mg/dlRet1.1% 嗜酸细胞粒细胞4% Tbil 1.4 mg/dlaPTT 32.9 SSCr 4.1 mg/dlPlt 94 103/mm3 淋巴细胞8%Dbil0.4mg/dlINR 1.4血糖 131 mg/dl单核细胞7%ALB3.1 g/dl血氨 176 g /dlNa 130 mmol /LHb 10.4 g/dlWBC 4.5 103/mm3AST 63 IU/LCa 10.4 mg/dlK 3.1 mmol /LHct 3

10、3% ALT 35 IU/LMg 2.5 mg/dlCl 100 mmol /LMCV 83 m3 中性粒细胞 75%AL P 401 IU/LPhos 5.8 mg/dlCO2 25 mmol /LMCHC 34 g/dl杆状中性粒细胞6%PT 15.4 SBUN 98 mg/dlRet1.1% 嗜酸细胞粒细胞4% Tbil 1.4 mg/dlaPTT 32.9 SSCr 4.1 mg/dlPlt 94 103/mm3 淋巴细胞8%Dbil0.4mg/dlINR 1.4血糖 131 mg/dl单核细胞7%ALB3.1 g/dl血氨 176 g /dl问题问题预期目标预期目标 2. 肝性脑病治

11、疗的一般治疗原则是什么，治疗 的预期目标是什么？ 可选方案可选方案 3 a. 肝性脑病开始药物治疗之前，有还有哪些重 要的重要的非药物治疗方案？ 3.b. 还有哪些可选药物方案来治疗肝性脑病可选 哪些药物方案？请列出每种药物的作用机制。 最佳方案最佳方案 4. 请概述出该患者的药物治疗计划，包括药物种 类、 ，剂型、 ，剂量、 ，给药计划和疗程给药时间。 结果评估结果评估 5. 如何对所推荐治疗方案的疗效和副作用进行监 测如何监测对所推荐治疗方案的疗效和不良反应进行 监测？（见图 41-1.原书第 117 页）图 41-1 数字连接测试 A 部分（NCT-A） 用于认知 活动能力的检测。受试者

12、将印在纸上的数字从 1-25 按顺序尽可能快得连起来，错误不计，但要求病人回 到出错的部位重新连线。测试得分为病人完成测试所 需的时间，包括纠正所有错误的时间。得分低提示良 好的认知能力。(经允许应用自 Reprinted with permission from Quero JC, Schalm SW. Subclinical hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 1996;16:321328.)患者教育患者教育6. 患者出院时就其治疗需给予哪些指导？ 病程经过病程经过 按照推荐的方案开始治疗 3 天后，患者疗效可， 适当调整其用药剂量逐渐增加。患者

13、对时间、地点和 人的定向力恢复正常，扑翼样震颤转阴。拟明日出院。自学任务自学任务 1. 检索文献，评估利福昔明治疗肝性脑病的疗效 和潜在的作用。 2. 列举出肝性脑病治疗过程中应用抗生菌素的应 用潜在的利弊。3. 列举出市售的市场中口服和胃肠外营养制剂中 剂型的各种支链氨基酸产品中氨基酸的含量，并明确 这些药物在当地的价格。镇静剂、镇定剂和其它其他中枢神经系统抗抑郁 药可诱发加重急性肝性脑病的发生。对意识障碍者应 仔细询问既往用药史，以去除各种可逆的诱因。 （杜文琪 译 王文虎 校）1 Blei AT, Cordoba J. Practice Parameters Committee of t

14、he American College of Gastroenterology. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96:1968 1976 2 Blei AT. Diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2000, 14:959974 3 Gerber T, Schomerus H. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis: path

15、ogenesis, diagnosis and management. Drugs, 2000, 60:13531370 4 Mas A. Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to treatment.Digestion, 2006, 73(Suppl 1):8693 5 Festi D, Vestito A, Mazzella G, et al. Management of hepatic encephalopathy: focus on antibiotic therapy. Digestion, 2006, 73(Suppl 1):9

16、4101 6 Mas A, Rodes J, Sunyer L, et al. Comparison of rifaximin and lactitol in the treatment of acute hepatic encephalopathy: results of a randomized, double-blind, double-dummy, controlled clinical trial. J Hepatol, 2003, 38:5158 7 Miglio F, Valpiani D, Rossellini SR, et al. Rifaximin, 参考文献参考文献 临床拾珠临床拾珠 Comment MS1: Zaozi001:草字头+卓a non-absorbable rifamycin, for t