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1、赤峰市中蒙医院赤峰市中蒙医院心肺复苏是必须掌握的基本技能，是病情发 展最危重期对患者实施的紧急救治手段。目标 是恢复智能和工作能力，其效果不仅仅是心跳 呼吸的恢复，而是神经功能的恢复。1985年7月, 第四届全美复苏会议上，对CPR标准进行了评 价，修改并增设了脑复苏内容。目前全世界医 疗界对此已有共识，称为心肺脑复苏学(CPCR) 。 CPCR指当任何原因引起呼吸和循环功能衰竭时 ,所实施的基本急救，目的在于尽快恢复自主呼吸 和循环，保护脑、心、肾等重要器官功能。救治 成功的关键在于时间，在于抢救与技能的熟练和 准确，在于对重要脏器功能保护的强烈意识。CPCR的内容l1.对心搏骤停的认识l
2、心搏骤停也称循环骤停，指各种原因引起的心脏 突然停搏，为意外性非预期死亡，也称猝死。l 心搏骤停与慢性疾病终结期的死亡有质的不同 ，骤停时自主呼吸和循环刚停止，大脑活动暂时中 断，细胞尚未达不可逆损伤阶段，及时正确的施行 心肺脑复苏，脏器功能可望恢复。l 心脏停搏为慢性疾病终结期，机体组织在长期 受损后已发生质的改变，救治希望明显低于前者。l 因此对心搏骤停病人应争分夺秒，尽全力行复 苏救治，越早实施训练有素的抢救，复苏的可能越 大，故必须强调现场急救。2.心搏骤停的原因和诊断l 2.1主要原因:l 2.1.1、急性心脏疾病：心室纤颤、不稳定性心绞痛、急性 心肌梗死、急性左心衰、肥厚性心肌病、
3、二尖瓣脱垂 ；l 2.1.2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢 、药物过敏 、手术麻醉及诊疗操作中意外、严重颅脑及心脏大血管创 伤；l 2.1.3、严重哮喘、肺动脉栓塞、急性坏死性胰腺炎、急性 中毒、急性大量脑出血；l 2.1.4、急性内环境障碍：严重酸中毒、严重电解质紊乱（ 如高钾、低血糖等）、各种原因引起急性血流动力学改变 （休克）；2.2心搏骤停的诊断心搏骤停后, 呼吸将很快停止; 呼吸停顿后，心跳 也将随后终止，最终因缺血缺氧死亡。能否抢救成功， 与发现时间有关, 故及时迅速判断心脏呼吸障碍有极重 要的意义。临床表现:突然意识丧失，心音及大动脉搏动消失， 喘息、发绀、呼吸停止和瞳孔扩大
4、。研究表明：心脏骤停510s 致昏厥；15s 出现抽 搐(阿斯氏综合症)及大小便失禁；30s呼吸停止；60s瞳 孔开始散大；46min脑组织将发生不可逆损害。因此 必须争取在4分钟内行有效CPR，不宜过分强调心电图 诊断 。心电图改变：心室纤颤：最常见,占90%,心电活动为宽大畸形,极不规 则的心室颤动波。心室静止：心电图上无心室活动波,呈平线或仅见房性P 波(心室纤颤时间长后将转为此型)。心电机械分离:心电图表现为缓慢、宽大畸形、频率 20-30次/分的心室自主节律,但无心搏出现,为死亡率极高的 一种心电图。冠心病死亡者，60%为猝死，大多发生于 院前，其他原因造成的循环呼吸骤停，也常因 得
5、不到及时的抢救而死亡、致残。一旦发现心 跳呼吸骤停，医务人员及现场人员应立即实施 CPR，同时尽快由周围人员报EMSS系统。3.急救与处理据美国心脏病协会和急救医学会讨论，并制订 的心肺复苏实施法，将CPCR总结为：基本生命支持期 (Basic Life Support,BLS)；进一步生命支持期 (Advenced Life support ,ALS)；复苏后生命支持或长期生命支持期 (Prolonged or postresuscitative Life support, PLS)。各期分别又分3个步骤，即“三期九步骤”。A(Airway)：畅通呼吸道 尽量拉直气道，采用头后仰颈部上提法(
6、无颈部 损伤者)或头后仰下颌上提法，双手颌法用于有颈部 损伤者；清理气道，防止舌后坠，必要时将舌拉出，或放置 口咽通道，保持呼吸畅通。3.1基本生命支持:指紧急供氧期B(Breathing)：人工呼吸、氧疗 迅速向肺内吹气2次( 口对口、口对口鼻或面罩吹气)，单人徒手复苏采用2:30 ；双人2：15（如非气道堵塞存在者，可先行胸外按压 ）。尽快高浓度给氧，放置口咽道，面罩人工气囊支持 ；有条件时应行气管内插管，呼吸机控制呼吸（14-18 次/分）,保证氧疗PO28kpa，SPO290%。C(Circulation)：人工循环 迅速确定胸骨中下1/3交界 ,以速率100次/分行胸外按压术，胸骨下
7、压45cm，下 压和放开胸骨时间比为1:1，双肘伸直。持续以上B、C操作，保持头后仰，重复5个循环后 ，检查效果（间隔时间30秒），直到自主循环有效恢 复。D(Drugs and fluids)： 给药和输液尽快建立静脉通道，首选静注肾上腺素1-2mg/3-4分钟 ，必要时加大剂量重复给药；静脉点滴升压药(多巴胺:阿 拉明= 2-3 : 1)；保证循环血量，可考虑建立双通道；测血 生化、血气，了解内环境，尤其是酸硷紊乱情况，并及时 纠正。3.2进一步生命支持：指恢复自主循环l恰当选择药物治疗通路l中心输液：包括颈内静脉、锁骨下静脉。l外周输液：药物循环时间较长，峰浓度较低。需 用液体续推20毫
8、升并抬高肢体。l骨内插管法（IO）：能提供一个不塌陷的静脉丛 通路，能够类似与中心静脉输送药物，并采集实 验室血样本。l气管内途径：血药浓度低。E(Electrocardiogrpghy):心电监测观察有无心律紊乱，有无心跳再次停止或电机械分离 等，随时予以处理。F(Fibrillation treatment):电击除颤电除颤是心室纤颤的首选治疗，越早处理越好，胸外 除颤单相波除极量300360J/次，双相150-200J/次，必 要时可重复。同时持续胸外按压以提供氧和能量物质， 增加除颤后恢复灌注心律的可能性。并静脉静注胺碘酮 150 mg-300 mg，续以24mg/分维持点滴，必要时可
9、重 复静脉注射。G(Gauging):评估判断和治疗致命的原因，判断是否有救活的可能性 。3.3复苏后生命支持:指稳定心肺，重点脑复苏和加强治疗H(Human menlation or cearebral resuscitation):恢复智 能和脑复苏尽早采取脑保护措施。保证脑灌注压和供氧，防止 脑水肿，采用头部亚低温疗法，注意改善脑部微循环， 使用钙阻滞剂，并争取尽早高压氧治疗。I(Intensive care):重症监护收入ICU，维持呼吸循环功能，实施严密的监测护 理、纠正内环境紊乱，减轻缺血缺氧造成的细胞因子、 有害介质等损伤，改善微循环，保护心脑肾肝等重要脏 器功能。尽早采取措施，
10、预防并发症的出现。BLSCPR时的第一线药*肾上腺素：可有力兴奋受体，增加外周血管张力， 提高冠脉注压；同时还有兴奋作用，可增强心肌收缩 力，提高心率，解除支气管痉挛，是CPR时的首选药物 。可经静脉推注1-2mg，如尚未建立静脉通道，可经气 管插管注入。必要时递增量重复给药。4.CPR时的药物治疗*胺碘酮：可控制室性及室上性异位快速率性心律紊乱 。是目前心肺复苏时用于室性心动过速、室颤的首选药物 ，150300mg /次静注，加水20ML，可重复用药，续维 持静点(24mg/分)，用于预防室颤等复发。*利多卡因：室性心动过速、室颤的常用药物，50- 100mg/次静注，加水20ML，可重复用
11、药，530min后可 重复，维持静点(24mg/分)。*阿托品：可解除副交感抑制，加速心率，0.51mg/静 注，对心动过缓造成血流动力学改变有作用，总量不宜超过 2mg。*皮质激素：有助于稳定细胞膜，恢复钠钾泵功能，防 止脑水肿，改善循环，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶，从而 提高机体抗应激能力。常用甲强龙80-120mg静注，外伤所 致心肺功能严重障碍，用量可增大。*多巴胺： 210ug/kg.min静点，通过兴奋作用增 加心排量，并能扩张肾和肠系膜血管； 10ug/kg.min 静点，可同时兴奋受体，产生收缩血管作用，升高血 压。多巴酚丁胺的效应强于多巴胺，但无明确肾血管 效应.*阿拉明：兴
12、奋a受体，用于升高动脉血压，可增加 外周血管阻力，故常与多巴胺合用。可先用25mg加 水5-10ml静脉推注，再以1:24比例与多巴胺合用，如 阿拉明2050mg+多巴胺40100mg+5%GS 250ml静点 。ALSCPR二线用药:速尿：适于治疗肺水肿、脑水肿，以及血容量补足后 改善肾灌流情况，可用2040mg/次静注，脑水肿者可 用20%甘露醇快速静点。胞二磷胆碱、醒脑静：可改善脑代谢，促进脑功能恢 复。山莨菪硷：中等量使用，以改善微循环。5.其他治疗:5.1保证氧供给呼吸循环骤停后，机体将发生缺氧、酸中毒、代谢紊 乱等一系列变化，施行人工呼吸时其含氧量仅为16 17%,最大肺泡氧张力只
13、有10.7kpa(正常13.3kpa)；机械辅 助呼吸是理想的通气疗法，首先采用控制呼吸模式，高 浓度氧（100%）吸入，以尽快提高氧饱和度，改善组织 缺氧，此后依据氧供给达基本需求（PO28kpa，SaO2 90%）后逐渐减低吸入氧浓度。并尽早争取高压氧治 疗，改善预后。5.2纠正酸中毒和电解质紊乱首先改善通气，随呼吸性酸中毒纠正，循环的再建， 组织细胞缺氧酸中毒改善。如休克、循环停止时间长，PH 仍30ml/h），保证肾 灌流，调整输液量，积极防治脑及肺水肿，适时应用利尿 剂。 5.4细胞营养、尽早采用抗氧自由基活动药磷酸果糖、细胞色素C；甘露醇、维生素E、大剂量维 生素C、谷胱甘肽、别嘌
14、呤醇等。6.复苏有效指标颈动脉搏动恢复，瞳孔由大变小或出现光反射， 四肢出现抽动，肌张力增加，自主呼吸恢复，血压 开始上升(SP12kpa)等。1.电击除颤已成为BLS的一部分心室纤颤占心脏停跳的80%以上,其氧耗量是其他停搏 心肌的4倍。一般情况下，心脏储备糖元仅能维持心脏跳 动4分钟，故应尽量缩短室颤时间。电除颤是终止心室颤 动的最有效方法，1998年美国心脏病学会上，将早期除颤 排在“生存链”(早期通路、早期心肺复苏、早期除颤、早 期高级生命支持)位置。可对心跳骤停病人采用盲目除颤 ，即一旦明确心跳骤停，在无心电监测条件下，首先考虑 电除颤。CPCR的研究进展 据统计，院外心跳骤停者,
15、如一分钟内给予电除 颤, 长期存活率达90%, 一分钟内开始CPR而未除颤 的长期存活率为4060%。每延迟一分钟电除颤, 除颤成功率将下降107%, 迟十分钟除颤, 几乎难 以奏效, 心室纤颤将很快转变为心电静止。2.胸外心脏按压术的改进胸外心脏按压，以能扪及颈动脉/股动脉搏动为有效。 测量证明，一般胸外挤压加压时SP在10.68KPa，减压 时2.73KPa，平均只有5-3KPa，故主动脉舒张压很低， 冠脉灌注不足，难以提供心脏复跳的条件。2.1附加腹部按压(加压)术IACCPR可提高外周血管阻力，提高主动脉舒张压及冠脉灌注 压，增加静脉回流血量，但需另一人操作：两手交叉置于 患者脐部，在
16、按压胸部松开时用力压腹，但勿挤压膈肌, 按压力量约13.3KPa。92年随机对照24小时存活数增加， 但长期生存无改善。2.2 有条件可争取经皮心肺旁路技术（CBP）1969年Travenol 公司生产轻便CPR(用直/交流电 的体外循环机),装有氧气瓶便于使用。Mooney一年内对11名传统心肺复苏失败者行 CPB, 将21F, 17F导管分别送入股静脉、股动脉, 当 流量达34.5L/min时, 平均动脉压回升到70mmHg, 全部存活。 物品: 电池驱动式CPB机, 一次性氧合器2个, A、V管道 各一套, 17、19、21F动脉插管各1根, 23、25F静脉 插管各1根, 灭菌器械包1个. 5%GNS500ml5, 局麻 药、肝素、氯化钾、鱼精蛋白。3药物心肺复苏与心肌血流有关，心肌血流取决于冠脉灌注， 主动脉压-右心房=冠脉灌注压(CPP)，如CPP15mmHg
