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1、美国银屑病治疗指南局部用药 解析银屑病是一种常见的慢性炎症性的多 系统疾病，主要表现为皮肤和关节症状;美 国患者约占人口总数的2%中国患者发病几率约为0.123%？北方 高于南方。银屑病流行病学数据银屑病治疗目前存在的问题银屑病严重影响病人的QoL病人对治疗不满意（耗时及疗效不佳）病人需要更加有效的治疗控制疾病目前没有治愈的方法提纲美国银屑病指南修订方法美国银屑病指南修订总则使用局部疗法治疗银屑病的药物介绍J Am Acad Dermatol 2009;60:643-59.) 美国银屑病指南的修订方法我们召集了一个由公认的银屑病专家组成的工作 小组来确定读者及指南的范围并确定临床问题以 用来构
2、成美国皮肤病学会（AAD）银屑病指南第 1章和第2章中关于诊断和管理的首要内容。1，2 研究中使用了循证模型，数据是通过在 MEDLINE数据库中对1960到2008年的数据进行 搜索而得的。1. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psori- asis and guid
3、elines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58:826-50.2. Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, Feldman SR, Lebwohl M, Koo JY, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelin
4、es of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58证据等级分为： .患者导向的高质量数据 .患者导向的质量有限的数据 .其他数据包括共识指南、意见或病例研 究推荐级别分为： A.基于一致且高质量的患者导向数据的建 议。 B.基于不一致或质量有限的患者导向数据 的建议。 C.基于共识、意见或病例研究的建议。推荐用药：药药物推荐强度证证据等级级 I级皮质类 固醇AI III/IV级皮质类 固醇AI V/VI/VII级皮质类 固醇AI 维维生素D类类似物AI 他扎罗汀AI 皮质类
5、 固醇联用维生素D类似物AI 皮质类 固醇联用他扎罗汀AI 他克莫司联用水杨酸BII II级皮质类 固醇BII 他克莫司和吡美莫司BII 地蒽酚CIII 煤焦油BII 皮质类 固醇联用水杨酸BII提纲美国银屑病指南修订方法美国银屑病指南修订总则使用局部疗法治疗银屑病的药物介绍总则（一）局部治疗药物的使用原则大约80%的银屑病患者患有轻度到中度的银屑病。 这些患者大部分可以采用局部用药进行治疗，一般情况 下局部用药疗效高且安全性好。局部用药物也可以用于正在接受紫外光或全身性药物治 疗的银屑病面积分布更广的患者的顽固皮损的辅助治疗 。对于银屑病面积分布广的或者虽然是局限性的但很顽固 的银屑病，不推
6、荐使用局部用药作为单药疗法。总则（二）改变药物疗效的因素：赋型剂及封包治疗等赋形剂的选择能够显著改变药物的利用及渗透，从而改 变疗效。最好是选择患者最喜欢使用的赋形剂。局部用药物的封包治疗能够改变渗透，从而影响有效性。 总则（三）局部治疗药物的联合治疗及注意事项局部用药物有时可以联合使用，从而利用各种不同的作 用机制。例如，卡泊三醇可以与局部用类固醇联合给药 。然而，当使用多种局部用药物时，了解可能会存在的 兼容性问题是非常重要的。例如，卡泊三醇不应与可以改变其基质pH值的药物同时 使用，如局部用乳酸。总则（四）局部用药长期使用的原则局部用药的使用可以是间歇性的，也可以是长期的。作为选择，如果
7、患者需要持续的局部用药治疗，应该指 导患者使用可控制疾病的疗效最小的药物或过渡到长期 用药风险最低的局部用药总则（五）影响患者坚持局部治疗的相关因素坚持用药是银屑病治疗的主要问题，大部分患者通 常都不能很好地坚持下去。导致这一问题的因素可 能包括： A .对药物不耐受、缺乏应答、赋形剂类型的选择较少以及在银屑病面积分布 广的 情况下使用局部用药。 B .用药疗效上的挫折、不便以及对副作用的恐惧也是重要的因素 C .患者的年龄和用药的费用是影响患者坚持治疗方案能力的其他重要的因素强烈建议使用一些方法来促使患者坚持治疗，包括 选择足够强效的局部用药物来获得良好的临床应答 以及使赋形剂适应个人需要以
8、提高患者的耐受性公认的是，一个星期每天用药两次需要大 约400g局部用药来覆盖一个平均体型的成 年人的整个体表面积8。关于用于受损皮肤的局部用药物的适当用 量，指导准则是通过指尖单位的概念得来 的（图1，表1）9。这一概念为患者提供了 按照更精确的剂量使用局部用药物的方法 。 局部治疗药物用药量换算的方法局部用药物的使用：以指尖为单位以 及如何估计覆盖指定的体表面积所需的局 部用药物的用量。一指尖单位约为500 mg79治疗疗区域指尖单单位的数 目大约约的体表面积积（ %） 头头皮36面部及颈颈部2.55一只手（手心和手背）包括手指12整个一只手臂包括整只手48肘（大斑块块）12两足底1.53
9、一只脚（脚背及足底）包括脚趾1.53整个一条腿包括整只脚816臀48膝（大斑块块）12躯干（前面）816躯干（后面）816生殖器0.51提纲美国银屑病指南修订方法美国银屑病指南修订总则使用局部疗法治疗银屑病的药物介绍皮质类固醇局部用皮质类固醇是大部分银屑病患者治 疗的基石，尤其是对于那些皮损有限的银 屑病患者。它们存在多种强度和剂型，这使得其用法 具有多样性。皮质类固醇的作用机制包括 抗炎、抗增殖、免疫抑制以及血管收缩的 作用。 常用激素浓度作用强度分级 1级Am J Clin Dermatol 2002; 3 (1): 47-58 1175-0561/02/0001-0047/$22.00/
10、01级 超强效Class 1 (very potent)浓度（mg/g） 丙酸氯倍他索Clobetasol propionate 0.5 双氟可龙戊酸酯Diflucortolone valerate 3 醋酸肤轻松Fluocinolone acetonide 2 哈西奈德(氯氟松)Halcinonide1常用激素浓度作用强度分级 2级Am J Clin Dermatol 2002; 3 (1): 47-58 1175-0561/02/0001-0047/$22.00/02级 强效Class 2 (potent)浓度（mg/g） 安西耐得Amcinonide 1倍他米松戊酸酯Betamethas
11、one valerate 1布地奈德Budesonide 2.5羟泼尼缩松（地耐得）Desonide 0.5去羟米松Desoxymethasone 2.5醋酸氟氯奈德Fluclorolone acetonide 0.25醋酸肤轻松Fluocinolone acetonide 0.25醋酸氟轻松Fluocinonide0.5醋酸氟泼尼定Fluprednidene acetate 1氟氢舒松Flurandrenolone 0.5丙酸氟替卡松 Fluticasone propionate 0.5哈西奈德(氯氟松)Halcinonide 0.1尤卓尔（丁酸氢化可的松）Hydrocortisone bu
12、tyrate 1艾洛松 （糖酸莫米松） Mometasone furoate 1曲安奈德Triamcinolone acetonide 1常用激素浓度作用强度分级 3级Am J Clin Dermatol 2002; 3 (1): 47-58 1175-0561/02/0001-0047/$22.00/03级 中强效Class 3 (moderately potent)浓度（mg/g）双丙阿氯米松Alclometasone dipropionate 0.5丙酸倍氯米松Beclomethasone dipropionate 0.25氯地米松Beclomethasone salicylate 0.
13、25倍他米松二丙酸盐Betamethasone dipropionate 0.5倍他米松戊酸酯Betamethasone valerate 0.25 and0.5丁氯倍他松Clobetasone butyrate 0.5去羟米松Desoxymethasone 0.5醋酸肤轻松Fluocinolone acetonide 0.0625 and 0.1氟氢舒松Flurandrenolone 0.125卤米松Halomethasone 0.5尤卓尔（丁酸氢化可的松）Hydrocortisone butyrate 1氢化可的松醋丙酯Hydrocortisone aceponate 1氢化可的松戊酸酯H
14、ydrocortisone valerate 2曲安奈德Triamcinolone acetonide 0.4常用激素浓度作用强度分级 4级Am J Clin Dermatol 2002; 3 (1): 47-58 1175-0561/02/0001-0047/$22.00/04级 中弱效Class 4 (mild)浓度（mg/g） 地塞米松Dexamethasone 0.1-1肤轻松Fluocinolone acetonide0.025甲强龙Methylprednisolone 2.5氢化波尼松Prednisolone 5注意事项选择效力适当的皮质类固醇及其赋形剂时应考 虑到病情的严重程度、
15、治疗部位、患者喜好以 及患者的年龄局部用皮质类固醇可能会导致副作用，这使得 其使用受到限制。局部使用皮质类固醇治疗银屑病的另一个可能 存在的问题是反跳。局部用皮质类固醇的建议 适应症：斑块型银屑病用量：单药使用，每天使用1-2次可以与其他局部用药物联用、紫外光以及全身性 药物用药的持续时间I级类固醇：获得的2-4周的治疗数据药效较小的药物：最佳治疗终点未知在临床应答后建议逐渐减少用量；而最佳治 疗终点未知，建议勿在未受监督的情况下持续使用 。对于氯倍他索及卤倍他索，每周最大用量不得 超过50 g。局部用皮质类固醇的建议短期疗效：与药效较低的药物相比，疗效更好。赋形剂、用药部位、患者偏好、患者年
16、龄以及产生疗效 后的费用长期疗效：由于临床试验中用药持续时间短，长期用药的实际疗效 及风险尚不可知。快速耐药反应，虽然临床试验中并未显示，但可能影响 特定患者的长期疗效。与其他局部用药物（维生素D类似物、维A酸类以及钙调 神经酶抑制剂等）联用和调整给药时间安排可能会减小 长期用药所致副作用的风险。 局部用皮质类固醇的建议毒性：局部-皮肤萎缩、毛细管扩张、皱纹、紫癜、接触 性皮炎和酒渣鼻全身性-使用中等及高效的局部用类固醇可能会出 现下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。间歇使用或局部 使用可以减少这一副作用。罕见单侧或双侧缺血 性股骨头坏死。据报告，在眼周使用该药物时眼 内压增加以及出现青光眼和白内障。过度频繁使用或长期使用会增加风险。长期使用是否会增加感染风险尚不可知。维生素D类似物卡泊三醇，一种合成的维生素D类似物， 其于20世纪90年代初第一次从欧洲引进用 于银屑病的治疗，且目前在美国有售。维生素D类似物对于
