危重症患者的护理与评估

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1、 学习内容v三个知道与六个具备v快速评估与系统评估v日常护理与并发症护理什么是危重症？什么是重症监护室（ICU）？三“集中” 集中危重症患者进 行救治 集中先进抢救仪器 设备 集中有丰富抢救经验及监护救治 技术医护人员什么是重症护理？重症护理 （intensive care）为有生命危险的危重 症患者提供高水平的密切 监测和连续性治疗及护理有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作结合日常工作随时随时观察观察 通过经常巡视通过经常巡视主动主动观察观察 对重点对象对重点对象重点重点观察观察

2、重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“ “全面评估全面评估” ” “ “动态评估动态评估” ”危重症患者的评估快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG评估系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）观察观察T TP PR RBPBP体温低于35 或突然升高达39以上脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40

3、次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低快速评估生命体征快速评估SpO2第5生命体征v 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 v 正常值：90-100%。 v SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈 低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估血糖更多的并发症 和感染机会住院危重病人，无论有 无糖尿病，高血糖和胰 岛素抵抗现象很普遍

4、， 而导致：死亡率增高大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显降低感染及脏器 功能衰竭的发生率减少机械 通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）快速评估血糖v 正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血 糖45mmHg为 通气不足，CO2潴 留； PaCO235mmHg为 通气过度，CO2排 出过多；v观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配 合 v检查呼吸音 v评估可能影响呼吸的疾病和临床

5、症状 v检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估循环评估v血压 v中心静脉压 v周围循环评估 v失血量的评估快速而有效的判读血压： 桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压压的测测量中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿

6、或无尿的原因是血容量不足还 是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 正常值：5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或 血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用 血 管升压药 CVP ）中心静脉压(central venous pressure,CVP)周围循环评估v 毛细血管再充盈（2-3s） v 末梢温度（指端发冷） v 末梢颜色（苍白、青紫）v 尿量（17ml/h即为少尿）提示周围循环差系统

7、评估循环评估v血压 v中心静脉压 v周围循环评估v失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根 ）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折 1000-3000ml手腕大小伤口 500ml胫骨闭合性骨折 500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽 2000ml腹腔至少可隐蔽 2000ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液引引 流流 液液P、BP监测首先P上升，BP开始 或有轻微的上升，再下降，脉压差 小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足生生 命命 体体 征征 面颊、口唇、甲

8、床由红润转 为苍白灰白紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变 细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少末末 梢梢 循循 环环出血的综合判断不要忘记隐蔽性 出血的评估系统评估神经功能v瞳孔 v意识清醒程度神经功能评估-瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大神经系统体征 幕上血肿肿出现现，一侧侧瞳孔散大，意识识障碍进进行性加重，对侧对侧 肢体偏瘫瘫 颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤神经系统体征 双侧侧瞳孔时时大时时小，去大脑脑强直伴深昏迷 脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔散

9、大阿托品、麻黄碱意识是大脑功能活动的综合 表现正常人意识清楚正正 常常 人人 凡能影响大脑功能的疾病，均会 引起不同程度的意识改变，这种状 态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安 、思维混乱、语言表达能力减退等意意 识识 障障碍碍 一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度神经功能评估意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺 激对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表 情各种刺激均无反应深浅反 射各种反射均存在深浅反射均消失生命体 征一般无明显改变呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能大小便可有大小便失禁或

10、潴留大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分级法反应 记分 反应 记分 反应 记分睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2无反应 1全身检查 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠面容的观察vv病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁 ，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无 神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休神，眼眶凹

11、陷，鼻骨嵴耸，见于严重休 克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重 疾病的病人。疾病的病人。vv贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结 膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型 血病人血病人皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹 、 皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物的观

12、察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(5)颜色： 鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味 ；含有大量胆汁苦

13、味；幽门梗阻腐臭味 ；肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜 味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒 ；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍 。 危重病人常见的护理问题1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有 关。 5有受伤的危险 与意识障碍有关。 6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损 等有关。 7焦虑 与面临疾病威胁有关。危重症患者的护理v严密观

14、察病情变化，做好抢救准备 v保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 v加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护 理 v保持各类导管通畅 v肢体被动锻炼： v补充营养和水分 v维持排泄功能 危重症患者的护理v确保病人安全： 坠床的预防 窒息的预防 v心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激 并发症的预防护理v褥疮 v泌尿系感染 v肺部感染 v消化道出血 v预防深静脉血栓形成再次总结快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG评估系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）