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1、体格检查(physical examination),山西医科大学第二医院风湿免疫科 李 芳,体格检查的内容,基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊一般检查全身状况的检查皮肤淋巴结头部颈部胸部腹部外生殖器肛门直肠脊柱及四肢神经系统检查,体格检查(physical examination) 医师运用自己的感官和借助简便的检查工具来客观的了解病人身体状况的一系列最基本的检查方法检体诊断(physical diagnosis) 医师对病人进行全面体格检查后做出的临床判断体格检查的五种方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,体格检查时注意要点 医师站在病人右侧 被检查部位暴露应充分 全身体格检查要全面、有
2、序、重点、规范、正确 建立规范的检查顺序，急、危重病人可调整利于抢救 左右、相邻部位对照检查 根据病情及时复查 高度的责任感 良好的医德修养 仪表 举止 态度 礼貌 环境安静 光线 温度 手法轻柔规范,第一部分 基本方法,视诊触诊叩诊听诊嗅诊,一、视诊(inspection)医师 用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法方法 用眼睛来观察内容及临床应用 视受检部位不同而异 简便易行适用范围广 提供重要的诊断资料和线索 有时仅用视诊可明确一些诊断不可忽视的一种检查方法,一、视诊(inspection),一、视诊(inspection),二、触诊(palpation) 医师通过手接触被检查部位时的感
3、觉来进行判断的一种方法。1、临床应用 进一步检查明确视诊发现及不能明确的体征 适用范围广 如温度 震颤 压痛 包块 尤其腹部检查 敏感部位 指腹-触觉 掌指关节部掌面-震动 手背-温度,二、触诊(palpation) 2、注意要点 讲明目的 医患配合 体位适当（仰卧位、侧卧位） 手法规范 随时观察 手脑并用,二、触诊(palpation)3、触诊方法 根据不同目的应用相应的手法 （1）浅部触诊法(light palpation) 体表浅在的病变 单手操作 旋转或滑动 关节 软组织 浅部血管神经 阴囊 精索 腹部深度1cm 压痛 抵抗感 搏动 包块 肿大脏器 深部触诊前进行,（2）深部触诊法(d
4、eep palpation) 腹部深2cm以上 单/双手操作，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况 深部滑行法 深部包块 、胃肠病变 双手触诊法 肝、脾、肾和腹腔肿物 深压触诊法 探测腹腔深部病变、确定腹腔压痛点。反跳痛检查 手指深压后迅速抬起 冲击触诊法 一般用于大量腹水时肝脾及包块检查,三、叩诊(percussion) 用手指扣击体表，根据其震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法 主要用于胸腹部的检查 1.方法 直接叩诊法 右手三指并拢直接拍击 用于胸腹部广泛的病变 如大量胸腹水、气胸 间接叩诊法 左手中指第二指节 右手中指指端 与体表垂直 肝肾区叩击 左手手掌平置 右手
5、握拳叩击左手背 腹水的检查 移动性浊音,三、叩诊(percussion) 2.注意要点 体位适当（坐位、卧位、仰卧位、肘膝位） 对称部位的比较与鉴别 叩击音响的变化 轻、中、重叩诊的选择,3.叩诊音 (percussion sond) 被叩击部位产生的反响。叩击音的不同取决组织致密度、弹性、含气量、距离，根据音响的频率、振幅、是否乐音分五种：（1）清音(resonance) 正常肺部的叩诊音 非乐音 提示肺组织正常（2）浊音(dullness) 音调较高 音响较弱 振动持续时间较短 非乐音 少量含气组织覆盖的实质脏器（心肝边缘）； 肺炎,3.叩诊音 (percussion sond) （3）鼓
6、音(tympany) 似击鼓声 乐音和谐 音响比清音更强 含大量气体的空腔脏器（胃泡区 腹部）、肺内空洞 、气胸、气腹 （4）实音(flatness) 音调较浊音高 音响更弱 非乐音 实质性脏器(心 肝) 、肺实变、大量胸水 （5）过清音(hyperresonance) 介于鼓音与清音之间 音调较清 音低 音响较清音高 一种类乐性音 见于肺气肿(组织含气量增多 弹性减弱),四、听诊(auscultation) 根据病人身体各部位发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。 心肺疾病诊断的重要手段 1.方法 直接法 医生耳朵贴服于被检查者的体壁上 间接法 使用听诊器 效果好 应用范围广 如心、肺、腹、
7、血管音、皮下气肿音等 2.注意要点 环境安静温暖 注意力集中 采取适当的体位 正确使用听诊器 听诊器体件直接接触皮肤 听诊是体检方法中的重点和难点 需勤学苦练反复实践,五、嗅诊(olfactory examination) 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间的一种关系诊断方法 气味来源：皮肤黏膜 呼吸道 消化道 分泌物 排泄物 呕吐物 粪便味 肠梗阻 呼吸 呈烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒 呈刺激性蒜味-有机磷杀虫药中毒 恶臭味痰-厌氧菌感染 氨味见于尿毒症,第二部分 一般检查,性别、年龄 生命征(vital sign) * 发育与营养、意识状态、面容与表情、体型、体位姿势、步态、语调与语
8、态、皮肤和淋巴结等,一、全身状态检查（一）性 别(sex),某些疾病的发生率与性别有关女性患者多： 甲状腺疾病 SLE男性患者多： 甲型血友病 AS某些疾病对性征的影响肾上腺肿瘤/使用皮质激素，女性患者男性化性染色体异常对性别和性征的影响,（二）年龄(age),检查方法：问诊 观察年龄与疾病的发生及预后有密切的关系 麻疹 多发幼儿及儿童 风湿热 多发青少年 动脉硬化疾病、某些癌肿 多发老年,定义： 评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温（ temperature, T)、脉搏(pulse, P)、呼吸(respiration, R)和血压(blood pressure， BP)，为体格检
9、查必须检查的项目。,（三）生命征(vital sign) *,（1）体温的测量方法口测法：正常值36.337.2 较准确 消毒后的体温计置舌下，紧闭口唇 5min后读数 不用于婴幼儿 昏迷者 肛测法：正常值36.537.7 较稳定 多用于婴幼儿 昏迷者 腋测法：正常值3637。将体温计头端置于患者腋窝深处（擦干汗液），嘱患者用上臂将体温计夹紧，lO min后读数。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。,（三）生命征(vital sign) * 1.体温（body temperature）,三种体温测量方法及正常值,（2）热型:体温测定结果，记录于体温记录单上，描绘出体温曲
10、线 （3）体温测量误差的原因 测量前未将体温计的汞柱甩到36以下 腋测法时体温计未能夹紧 局部存在影响因素,（三）生命征(vital sign) * 1.体温（body temperature）,2.呼吸（respiration）的测量方法,患者采取坐位或仰卧位，观察呼吸的节律性及每分钟次数正常成人静息状态下，呼吸为12-20次分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约44次分，随着年龄的增长而逐渐减慢常见的呼吸类型及特点呼吸过速(tachypnea) 大于20次分 发热 贫血 甲亢 体温升高1，约增加4次分 呼吸过缓(bradypnea) 小于12次分 高颅压 麻醉剂镇静剂过量呼吸深度的变化
11、呼吸浅快 呼吸深快,呼吸节律 正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变潮式呼吸 陈施（Cheyne-Stokes）呼吸间停呼吸 毕奥(Biots)呼吸 中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅压增高等。后者更严重抑制性呼吸 胸痛、肋骨骨折等叹气样呼吸 多为功能性 神经衰弱、精神紧张,3.脉搏（pulse）的测量,触诊 可选择桡动脉、肱动脉等，两侧对比脉率类似心率 60 100次/分 岁以下100次/分 心律失常如心房纤颤时，脉率可少于心率 脉律与心律 正常人规则 脉搏强弱 与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关脉波 水冲脉 交替脉 奇脉 无脉,4.血压（blood pre
12、ssure，BP）的测量,指动脉血压或体循环血压 方法 直接测量法 间接测量法 袖带加压法血压计 汞柱式 电子式 弹簧式 正常标准 1999年WHO 理想血压140/90mmHg,（四）发育(development)与体型(habitus),发育：通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)的关系综合评价成人发育正常的指标：头部的长度为身高的1718胸围为身高的12双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度,病态发育与内分泌的改变密切相关,发育成熟前，垂体前叶功能亢进 巨人症 垂体功能减退 垂体性侏儒症发育成熟前，甲亢 导致体格发育有所改变 甲减 体格矮小和智力低下 呆小病性激素决定第二性征，性激素受损 女性 男性化婴幼儿维生素D缺乏 佝偻病,体型(habitus),成年人的体型 无力型（瘦长型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90正力型（匀称型)：身体各个部分结构匀称适中，腹上角90左右超力型(矮胖型)：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90,（五）营养状态(state of nutrition),
