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1、加强病案环节质量管理加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高促进医疗质量的提高抛砖引玉携手未来江西医学院附属口腔医院江西医学院附属口腔医院 黄江红 病案质量的管理随着病案质量的管理随着20022002年年9 9月月1 1日新日新 的的医疗事故处理条例医疗事故处理条例、医疗机构病医疗机构病 历管理的有关规定历管理的有关规定的实施得到了前所未的实施得到了前所未 有的重视。在新形势下为维护医患双方的有的重视。在新形势下为维护医患双方的 合法权益，要求我们医务人员必须客观真合法权益，要求我们医务人员必须客观真 实准确及时完整地书写病历，提高病历的实准确及时完整地书写病历，提高病历的 内涵质量。病历书写内
2、容必须客观地反映内涵质量。病历书写内容必须客观地反映 医疗护理的质量，核心制度的落实情况，医疗护理的质量，核心制度的落实情况， 实现并反映以病人为中心的服务理念，促实现并反映以病人为中心的服务理念，促 进医疗技术和医疗质量的提高。进医疗技术和医疗质量的提高。n n为确保病历的真实完整，从根本上提高病历的书写为确保病历的真实完整，从根本上提高病历的书写 质量和医疗质量，病历书写的过程质量控制显得尤质量和医疗质量，病历书写的过程质量控制显得尤 为重要。新形式下要求我们改变以往只重视病案终为重要。新形式下要求我们改变以往只重视病案终 末质量控制，轻视环节质量控制的做法，把病案质末质量控制，轻视环节质
3、量控制的做法，把病案质 量管理的重点放在病案形成的过程中，变单一的终量管理的重点放在病案形成的过程中，变单一的终 未质量控制为事前、事中质量控制，使病案质量在未质量控制为事前、事中质量控制，使病案质量在 形成过程中就得以完善，同时促进医院管理水平、形成过程中就得以完善，同时促进医院管理水平、 医务人员素质、医疗水平的提高。总之，提高病历医务人员素质、医疗水平的提高。总之，提高病历 书写质量的关键在于做好病历环节（过程）质量管书写质量的关键在于做好病历环节（过程）质量管 理。理。 病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点 n n1 1、提高医护人员对病案环节质量控制、提高医护人员对病案环节质
4、量控制 的认识。的认识。n n中间环节的病历质量控制难度较大，仅靠几个质控员中间环节的病历质量控制难度较大，仅靠几个质控员 的质控检查控制是保证不了的，解决的关键在于依靠的质控检查控制是保证不了的，解决的关键在于依靠 科主任、护士长，直接参与病房及病人管理的各级医科主任、护士长，直接参与病房及病人管理的各级医 护人员，医护人员是病历的书写者，医护人员临床知护人员，医护人员是病历的书写者，医护人员临床知 识、认真负责的态度和对病案书写的重视程度，对病识、认真负责的态度和对病案书写的重视程度，对病 案环节、终末质量起着决定性的因素。随着病案资料案环节、终末质量起着决定性的因素。随着病案资料 的公开
5、，提高医护人员的法律意识，提高医务人员的的公开，提高医护人员的法律意识，提高医务人员的 一线防范意识非常重要，病历资料已成为发生医疗纠一线防范意识非常重要，病历资料已成为发生医疗纠 纷时具有法律效力的重要的举证材料，写好病历，规纷时具有法律效力的重要的举证材料，写好病历，规 范病历书写，提高内涵质量，不仅是对病人负责，也范病历书写，提高内涵质量，不仅是对病人负责，也 是对医护人员自身负责，在医疗纠纷发生时，记载清是对医护人员自身负责，在医疗纠纷发生时，记载清 楚的行之有效、及时的治疗记录可以避免使自己处于楚的行之有效、及时的治疗记录可以避免使自己处于 被动的状态。医护人员也是利用病案资料的主要
6、受益被动的状态。医护人员也是利用病案资料的主要受益 人，课题、论文的产生都要通过病案资料的分析研究人，课题、论文的产生都要通过病案资料的分析研究 。只有认真完善真实及时的病历书写，才能使病案实。只有认真完善真实及时的病历书写，才能使病案实 现它的科研价值和社会价值。现它的科研价值和社会价值。 病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点 n n2 2、组织学习病历书写规范并严格执行。、组织学习病历书写规范并严格执行。n n规范病历书写格式内容，详细记录患者病情的发规范病历书写格式内容，详细记录患者病情的发 生、发展演变、检查治疗过程、治疗分析、治疗生、发展演变、检查治疗过程、治疗分析、治疗 意
7、见的更改、重大事件处理经过、术后病人注意意见的更改、重大事件处理经过、术后病人注意 事项、引流量及性状、术后恢复情况、伤口愈合事项、引流量及性状、术后恢复情况、伤口愈合 拆线情况、尚存在的症状、体征等等，重点突出拆线情况、尚存在的症状、体征等等，重点突出 阳性体征和诊断有关的阴性资料，把病人住院治阳性体征和诊断有关的阴性资料，把病人住院治 疗过程的点点滴滴变化如实记录在案。杜绝在鉴疗过程的点点滴滴变化如实记录在案。杜绝在鉴 别诊断中书写别诊断中书写“ “诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别” ”、上级医生、上级医生 查房书写查房书写“ “同意诊断、治疗同意诊断、治疗” ”、 手术指征笼统写符手
8、术指征笼统写符 合合“ “手术指征手术指征” ”等无实质内容的记录。等无实质内容的记录。 病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点n n3 3、强调各种记录完成的时限。、强调各种记录完成的时限。患者入院24小时内由住院医师完成入院记录 ；入院8小时内完成首次病程记录；手术记录必须 在术后24小时内完成；危重病人抢救记录在抢救结 束后6小时内应据实补记；患者的各种病情变化要 及时记录。查房记录时间要求：上级医师首次查房 记录应当于患者入院后48小时内完成；上级医师日 常查房要求：病危患者每天、病重患者至少3天内 、病情稳定患者5天内必须有上级医师查
9、房记录； 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科 主任或副主任医师以上人员的查房记录；术前一天 ，应有麻醉医师、术者查房记录；术后病人术后三 天内要有上级医师查房记录；病人出院前要有上级 医师同意出院记录；各种检查报告单应及时粘贴等 等。 病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点4、严格执行病案审签制度，体现完善 的三级医师查房制度，术前讨论制度 ，死亡病历讨论制度。实行上级医师 带病历查房制度。 n n明确各级医师的工作职责，提高病历书写的内涵质量明确各级医师的工作职责，提高病历书写的内涵质量 ，体现医疗服务患者意识。经管医师是病历记录的主，体现医疗服务患者意识。经管医师是病历记录
10、的主 要完成者，对病历的真实、客观、完整、规范、及时要完成者，对病历的真实、客观、完整、规范、及时 应负主要责任；主治医师主要是指导、审阅、修正住应负主要责任；主治医师主要是指导、审阅、修正住 院医师书写的病历内容，决定一般病人的诊疗方案，院医师书写的病历内容，决定一般病人的诊疗方案， 同时记录一部分比较重要的病情记录，对病历的内容同时记录一部分比较重要的病情记录，对病历的内容 的正确性负主要责任；主（副）任医师主要解决疑难的正确性负主要责任；主（副）任医师主要解决疑难 复杂病例的诊断、鉴别诊断，正确治疗以及危重病人复杂病例的诊断、鉴别诊断，正确治疗以及危重病人 的抢救，指导提高下级医师病历书
11、写的内在专业水平的抢救，指导提高下级医师病历书写的内在专业水平 。实行上级医师带病历查房制度，要求上级医师边查。实行上级医师带病历查房制度，要求上级医师边查 房，边审阅病历，对病情进行综合分析，完善治疗方房，边审阅病历，对病情进行综合分析，完善治疗方 案，对自己的查房记录必须及时审阅、修改并签字，案，对自己的查房记录必须及时审阅、修改并签字， 不允许代签字行为，为杜绝只签名不修改的不负责现不允许代签字行为，为杜绝只签名不修改的不负责现 象发生，病案一经上级医师签名审签，出现问题则由象发生，病案一经上级医师签名审签，出现问题则由 上级审签医师负责。上级审签医师负责。 病案环节质量控制的重点病案环
12、节质量控制的重点病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点n n5 5、要求严格履行告之义务，详细填写、要求严格履行告之义务，详细填写 知情同意书。知情同意书。 n n在临床诊治过程中，患者病情危重、特殊体质、治在临床诊治过程中，患者病情危重、特殊体质、治 疗费用过大、需行手术、特殊治疗或患者拒绝治疗疗费用过大、需行手术、特殊治疗或患者拒绝治疗 等等情况下，应履行告之义务，详细填写相关的知等等情况下，应履行告之义务，详细填写相关的知 情或拒绝治疗同意书，让病人知情、理解，让医务情或拒绝治疗同意书，让病人知情、理解，让医务 人员实用方便、解释清楚，以有效地保护医患双方人员实用方便、解释清楚，以
13、有效地保护医患双方 的合法权益。的合法权益。 病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点n n通过切实有效的落实各种措施制度，使医通过切实有效的落实各种措施制度，使医 护人员充分认识病案质量同医疗质量之间护人员充分认识病案质量同医疗质量之间 的密切关系，强化医护人员病历书写意识的密切关系，强化医护人员病历书写意识 ，提高医务人员的责任心，培养自己的逻，提高医务人员的责任心，培养自己的逻 辑思维能力和严谨的医疗作风，认真对待辑思维能力和严谨的医疗作风，认真对待 病历书写，使病历书写在形成过程中达到病历书写，使病历书写在形成过程中达到 完善，提高病案质量，保证病案的完整性完善，提高病案质量，保证
14、病案的完整性 ，记录的及时性，从而保证医疗安全。，记录的及时性，从而保证医疗安全。 病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点n n6 6、加强病案环节质量控制的检查力度、加强病案环节质量控制的检查力度 ，用强有力的检查来推动和促进制度，用强有力的检查来推动和促进制度 的贯彻落实。的贯彻落实。n n6 61 1 应该加强行政主管部门对病历质量的监管应该加强行政主管部门对病历质量的监管 检查力度。省级病案管理委员会在行政主管部门检查力度。省级病案管理委员会在行政主管部门 的支持下，每年组织病案管理相关人员对全省各的支持下，每年组织病案管理相关人员对全
15、省各 医院的医疗文书书写和病案质量管理情况进行一医院的医疗文书书写和病案质量管理情况进行一 到二次随机抽查并通报，检查病历书写的及时完到二次随机抽查并通报，检查病历书写的及时完 整性，核心制度，抗生素分线分级的合理使用、整性，核心制度，抗生素分线分级的合理使用、 住院病人辅助检查的合理及时性等制度的落实情住院病人辅助检查的合理及时性等制度的落实情 况。通过检查，既加强医院领导对病历质量环节况。通过检查，既加强医院领导对病历质量环节 控制重要性的认识，完善医院管理，提高医疗质控制重要性的认识，完善医院管理，提高医疗质 量，保证病历书写的真实性，又可促进病案管理量，保证病历书写的真实性，又可促进病
16、案管理 人员之间的相互学习与交流。人员之间的相互学习与交流。病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点n n6.2 6.2 医院加大病案环节质量控制的检查管理力度医院加大病案环节质量控制的检查管理力度 。强化科室质控小组的作用，科室医疗质量控制。强化科室质控小组的作用，科室医疗质量控制 小组按照小组按照病历书写基本规范病历书写基本规范检查考核本科室检查考核本科室 病历书写的完成情况并及时将问题反馈科主任，病历书写的完成情况并及时将问题反馈科主任， 由科主任在晨会上公布情况；院医疗质量控制小由科主任在晨会上公布情况；院医疗质量控制小 组对各科室运行病历书写的及时性、内涵质量、组对各科室运行病历书写的及时性、内涵质量、 临床医师的医疗过程在病历中是否得到原始体现临床医师的医疗过程在病历中是否得到原始体现 等内容进行常规性检查，按照等内容进行常规性检查，按照住院病历质量评住院病历质量评 价表价表进行评分，检查结果在周会上予以全院通进行评分，检查结果在周会上予以全院通 报并计入科室考评。报并计
