《任法实施背景下的医疗纠纷证据问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《任法实施背景下的医疗纠纷证据问题（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、侵权责任法实施背景下的 医疗纠纷证据问题刘鑫中国政法大学联系信息地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： 电 话：010-589081215 手 机：13683025318 网络硬盘： 认证密码：abc618 （电脑问题电脑问题、上网问题请问题请在单单位就近求助）论题举证责任倒置问题 医疗免责事由之举证要求 医疗告知的证据学意义 病历证据相关问题 医疗鉴定结论举证责任倒置问题2002年最高人民法院规定的举证责任 倒置的要求和特点 域外法制对医疗侵权纠纷举证要求 目前我国侵权责任法对医疗侵权赔偿 案件的举证要求医疗侵权构成要件及归责原则侵权责任构成四个要件 侵害行为
2、 损害结果 因果关系 过错 归责原则 过错责任原则为一般要求，过错推定为 例外举证责任倒置在立法层面淡化 但在实施中可能维持现状医疗过错医疗过错因果关系因果关系附条件医疗过错附条件医疗过错 医疗机构提交病历医疗机构提交病历 申请医疗技术鉴定申请医疗技术鉴定20032003年修正年修正违反法律、行政法规、规章以及 其他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料； 伪造、篡改或者销毁病历资料。三个条件三个条件=理解过错推定的三个条件（1）过错推定的实际结果就是举证责任倒 置 附条件举证倒置的实施，首先应当是 患方对施行举证倒置的条件进行举证 ，待基础性实施确定后，才可以由医 疗机
3、构举证理解过错推定的三个条件（2）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定 立法缺陷，本身就是过错，因此，实际 上不是举证倒置 患方举证做法 医 疗行为是否在医疗机构许 可证核定范围 医 师是否有执业资格及其他 专门资格 护 士是否有执业资格及其他 专门资格 医 技人员是否有相关资质理解过错推定的三个条件（3）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料 隐匿有，隐藏，不提供，故意 拒绝提供有，不提供，故意 由于要证明医方有病历而故意不提供， 举证难度大，对患方举证不利 讨论 医方不提供病历有没有风险？答案这是一个矛盾的问题 根据侵权责任法第58条第2，3项， 患方举证不能，不能推定医疗
4、行为有过 错 根据侵权责任法第58条第1项，及 第61条，医院没有保管好病历，医院又 违反国家的法律、法规、规章，又可以 推定医疗行为有过错理解过错推定的三个条件（4）伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造无中生有，故意造假 篡改由此改为彼，故意做假 销毁从有变无，故意毁灭 由于要证明病历中的缺陷是恶意为之， 提供不了病历也是恶意为之，举证难度 大，对患方举证不利 对医方而言，不规范的修改有充分辩解 的余地理解过错推定的三个条件（5）患方举证的负担加重 举证侵权构成中的前3个要件：侵害行 为、损害结果、因果关系 举证实施过错推定的基础条件 患方一般会采取以下措施 网上查证是否非法行医 在病历上直接挑
5、毛病，如：涂改 寻找证人否定医疗机构病历 秘密录音录像否定医院病历患者或者其近亲属不配患者或者其近亲属不配 合医疗机构进行符合诊合医疗机构进行符合诊 疗规范的诊疗疗规范的诊疗医务人员在抢救生命垂医务人员在抢救生命垂 危的患者等紧急情况下危的患者等紧急情况下 已经尽到合理诊疗义务已经尽到合理诊疗义务限于当时的医疗水平难限于当时的医疗水平难 以诊疗以诊疗侵权责任法第60条医疗事故处理条例第33条因患方原因延误诊疗导致因患方原因延误诊疗导致 不良后果的不良后果的在紧急情况下为抢救垂危在紧急情况下为抢救垂危 患者生命而采取紧急医学患者生命而采取紧急医学 措施造成不良后果的措施造成不良后果的 在医疗活动
6、中由于患者在医疗活动中由于患者 病情异常或者患者体质特病情异常或者患者体质特 殊而发生医疗意外的；殊而发生医疗意外的； 在现有医学科学技术条在现有医学科学技术条 件下，发生无法预料或者件下，发生无法预料或者 不能防范的不良后果的不能防范的不良后果的 无过错输血感染造成不无过错输血感染造成不 良后果的良后果的 因不可抗力造成不良后因不可抗力造成不良后 果的果的 免予赔偿三种情形理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合 诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据 患者 住院须知 符合诊疗规范的诊疗 诊疗规 范所要求的检查、治疗，诊疗规范 包括成文的规范，也包括不成为的
7、行业认可的规范 强化医方告知义务 医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 患者住院须知的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知 道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重 物品大量现金、设立配合、配合医疗、 院内就餐、洗浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一联 交予患方 患者本人及家属签字免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物免予赔偿三种情形理解及运用扩展
8、患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患 者摔伤、坠床、自杀 讨论 患方不交费，医方是否可以停止治疗？患者外出检查存在的风险 患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检 查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护 理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同， 医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来 ，身体情况如何患者擅自外出的风险 风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患
9、者擅自外出时要予以记录 错误记录 正确记录病人非要外出，已 劝告病人外边冷，尽量不 外出，但病人坚持，已嘱 病人外出要多穿衣服。病人要求外出，值 班护士表示不同意，于 时查房发现病人已离 开病房，于时返回。患者陪护相关风险 什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱病残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人陪护风险告知书 病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责具体内容可参见护理执业风险防范指南免予赔偿三种情形理解及运用扩展医务人员在抢救生命垂危的患者等紧 急情况下已经尽到合理诊疗义务
10、 免责的条件 紧急情况 已尽合理诊疗义务 紧急情况例举 急诊急救 术中大出血免予赔偿三种情形理解及运用扩展限于当时的医疗水平难以诊疗 当时的医疗水平：当时，当地，同类别 医疗机构，同类医务人员 难以诊疗：不能确诊，不能治愈 例举 患者病情异常 患者体质特殊 现有科学技术水平的局限性免予赔偿三种情形理解及运用扩展例举（续） 误诊误治 无过错输血 不可抗力（不能预见，不能防范，不能 避免）强化医疗告知的义务第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查 、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医 疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同 意；不宜向患者说明
11、的，应当向患者的近亲属说 明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的 ，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 ，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机 构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施 相应的医疗措施。强化医疗告知义务告知义务vs.知情权-同意权 知情权首先应当满足患者本人，其次 才考虑其近亲属 本条立法的本意，是要解决类似2007 年底发生在北京朝阳医院的案例“李丽云案”分析及知情同意权介绍（1）北京朝阳医院京西院区 李丽云 vs. 肖志军 肖志军签署意见“不同意手术” 医方从5个方面做工作告 知患方孕妇的危险情况并 努力说服
12、向 110报警了解有无其他 家属、劝说 向 卫生局请示 本 院神经科主任会诊肖志军 精神状态 努 力不间断地实施保守抢救 结果李丽云最终不治身亡“李丽云案”分析及知情同意权介绍（2）反映出来的法律问题 生命权与健康权冲突时的保护选择 紧急救治vs.知情同意 紧急救治vs.强制医疗 紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担 家属代为行使知情同意权的困境并非保 护患者的利益出发，有无救济程序 南通智障 孤女子宫切除刑事案件 国外的救 济途径 我国目前 的制度上的无奈与紧急情况下的 无奈医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形 式 肾脏移植缺手术同意书的案例 尸体解剖前知情同意手续有缺陷
13、的案例 缺手术记录文件的案例 体检不尽告知义务的案例医疗告知实施（1）告知的范围 全程告知 门 诊大厅公示文件 接 诊说明 出 院、转院病情介绍文 件 用药告知（普通、特殊） 药 物治疗的告知 药 物使用中存在的严重 并发症 多 种药物选择的权利 计划生育手术告知的特殊要求医疗告知实施（2）告知的范围（续） 一般检查与特殊检查告知 通病 检查手段的局限性不 注意告知 实验性诊疗 费用 治疗 超出押金，尤其是治疗前 景难以预测的患者 高贵 药品、高贵检查 公费 、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3）告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可
14、转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门 诊病历记载 住 院病历中的病程记录、护 理记录予以记载强化了病历在诉讼中的功能和作用共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条）保护患者个人信息及隐私第六十二条 医疗机构及其医务人员应当 对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未 经患者同意公开其病历资料，造成患者损 害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、非 法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位 的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行
15、职责或 者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非 法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或 者拘役，并处或者单处罚金。 患者隐私权及维护医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围 身体相关的隐私 生活相关的隐私 患者隐私权保护的难度加强病案管理病历功能扩展 病历在鉴定中的作用 病历规范化书写的基本要求 患方拒绝在病历上签字的处理病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2鉴定人运用自己的知识和经验对既往 发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人 对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送 鉴材料病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用3一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记 载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以 病历作为鉴定的主
