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1、ECG各波形的意义 （1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经
2、停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。 心电图诊断注意点 一一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究 的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定 写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤， 而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。 心电图诊断注意点 二ECG诊断内容分为三类A类：
3、多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。等等。 B类：单看心电图不须病史就能直接
4、诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。 C类：除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。 看图方法 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊
5、乱等。 危重心电图：A急性心梗 对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的
6、心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它此外，只要有心梗均应常规
7、查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查E
8、CG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。 废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅
9、=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下 壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降 支供血）。其他XX壁就先不管了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了 就行了。图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为 下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置 就可判断了。如图
10、：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛 前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位 在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了 ，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心 梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R- V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右 室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床 还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严 重类型）。 典型急性广泛前壁心梗的心电图；陈旧性下
11、壁心梗B：严重快速型心律失常 有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心 律失常，只要平静状态心室率很快（160啊 170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重 的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有 ）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急 处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治 快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常 作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。 （一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是 持续性室速（持续超过30
12、S）。 下图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波 （或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴 别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid ，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微 泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律 。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。 短阵室速（二）室上性心动过速 ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心
13、室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。 其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。 （三）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波的房颤是
14、人就会看。 但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图） 教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。 另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS
15、20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围 心房颤动C：可迅速死亡的恶性心电图 （一）心室颤动 室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停 止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若 无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。 （二）尖端扭转型室速 注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极易变为室颤。 硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）预激综合征合并房颤伴快速心室率 （1）PR期间2S，心率快时P-
16、P1.7s时算窦停 。”（科内标准，不代表全国） 二度II型房室传导阻滞 PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 三度房室传导阻滞 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房 不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。 长R-R间期 不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter 之一看到有长R-R间期（R-R2S）均有临床意义， 窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR 间期。这里只讲它。 RR间期的计算为：一小格0.04S，则一大格（5 小格）0.2S，那么RR间期=0.2SX大格数。 长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可 达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长RR是指白天1.5S，晚上2S。 明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR 到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一 般指3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病 （常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）； （
