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1、临床路径质量控制与管理南昌大学第二附属医院 杨维兰2013年8月 主要内容一、临床路径的概念、作用与意义 二、临床路径质量控制管理的关键环节 三、临床路径变异性分析 四、基层医疗机构路径管理建议 3临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针 对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的患者照顾计划。” 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、 护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点 ，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。（一）临床路径概念门门 诊诊复诊
2、复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断住住 院院重点医嘱主要护理工作标准住院流程标准住院流程临床路径表单出院住院流程表单住院流程表单（二）临床路径的内容医 疗 质 控甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医 院 质 控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床 路径路径 方案方案n n规范医疗服务规范医疗服务n n提高医疗质量提高医疗质量n n保证医疗安全保证医疗安全n n控制医疗成本控制医疗成本n n减少资源浪费减少资源浪费n n获得最佳服务
3、获得最佳服务n n降低住院天数降低住院天数传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异（三）（三）实施意义实施意义美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical Center骨科从骨科从19951995年对全关节形成术年对全关节形成术(total knee (total knee arthroplastyarthroplasty，TKA)TKA)的病例进行临床路径管理，使用前的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比与使用后相比: :平均住院日从平均住院日从5.15.1天降到天降到3.23.2天。天。使用止血带时间从使用止血带
4、时间从6161分钟降到分钟降到5656分钟，分钟，平均医疗费用减少了平均医疗费用减少了$l$l，063063，感染率没有增加，感染率没有增加，松动率降低了松动率降低了37%37%。66（四）国外应用效果（四）国外应用效果主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义 二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节 三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析 四、基层医疗机构四、基层医疗机构路径管理建议路径管理建议 实施实施临床路径临床路径管理和管理和单病种质量单病种质量控制控制作为推动医院作为推动医院医疗质量持续改进医疗质量持续改进的的重点
5、重点项目项目在我国在我国CPCP管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为而已变成了政府的主导管理行为( (一一)CP)CP政府主导的管理行为政府主导的管理行为卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知 卫办医政函2011574号 对于符合进入临床路径标准的患者， 达到入组率不低于50%， 入组后完成率不低于70%的目标。 卫生厅相关文件卫生部相关文件临床路径管理试点工作评估方案临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发（卫办医政发 201020105656号号 建立以建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满 意度、
6、医疗效率和费用控制意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合等为主要内容的综合 评估机制评估机制 不断完善医院和科室绩效考核制度不断完善医院和科室绩效考核制度 科学引导医务人员开展临床路径管理工作科学引导医务人员开展临床路径管理工作（二）重点考核指标（二）重点考核指标 质量安全指标质量安全指标 1.1.效率效率指标指标-平均住院日平均住院日 2.2.医疗医疗质量质量与医疗与医疗安全安全指标指标 （1 1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率 、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并 发症发生率发症发生率 （2
7、 2）治愈及好转率）治愈及好转率 3.3.加强对加强对抗菌药物抗菌药物合理使用的管理合理使用的管理- -预防性抗菌药预防性抗菌药 物使用率物使用率（二）重点考核指标（二）重点考核指标 卫生经济学指标。卫生经济学指标。 1.1.加强对单病种总费用的监控。加强对单病种总费用的监控。 2.2.加强对重点科室医疗费用的监控。对加强对重点科室医疗费用的监控。对心心 血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等等 重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高 值耗材的使用进行管理。值耗材的使用进行管理。20132013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方
8、案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案 变异率控制在变异率控制在20%20%以内以内 建立路径管理监测评价制度，重点监测建立路径管理监测评价制度，重点监测进入进入路径路径 病例数、病例数、变异数变异数、入组率入组率、完成路径病例数完成路径病例数等基等基 本指标。本指标。 建立以路径管理质量和数量为对象的建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核绩效考核制制 度，主要考核实施性路径度，主要考核实施性路径规范性规范性、入径病例数入径病例数和和 完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转 诊和诊和定额付费改革定额付费改革情况。情况。 （三）临床路径实施流程（四
9、）（四）PDCAPDCA用于临床路径管理用于临床路径管理17路径制定阶路径制定阶 段段(do)(do) 评价改进评价改进 阶段阶段 (action)(action) 计划准备阶 段(plan) 实施阶段实施阶段 (check)(check)1234控制好关键环节控制好关键环节-路径管理出成效路径管理出成效1.监控指标评 估2.经济学分析 评估 3.反馈与改进1.信息化 2.组织体系 3.相关文件和 制度实时监控 变异分析 质量控制1.病种选择 2.培训计划 3.评估方案（五）过程环节的质控内容（五）过程环节的质控内容.实时监控：实时监控： 收集、记录实施中的问题收集、记录实施中的问题变异分析变
10、异分析： 是路径管理的是路径管理的重点重点依从性分析依从性分析（六）过程和效果评价内容（六）过程和效果评价内容 过程评价内容包括：过程评价内容包括： 制度的制订制度的制订 路径文本的制订路径文本的制订 路径实施的记录路径实施的记录 路径表单的填写路径表单的填写 路径变异的分析路径变异的分析 非手术患者的临床路径实施效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情病情 严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用 、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况 、患者满意度等。、患
11、者满意度等。 手术患者的临床路径实施效果评价内容：手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗预防性抗 菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术 后并发症、住院天数、术前住院天数后并发症、住院天数、术前住院天数（七）终末环节的质控内容（七）终末环节的质控内容1. 质控指标质控指标：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、3030日内再住日内再住 院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等2.2.分析评估内容分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作入组率、入组后完成率、工作覆覆 盖率、疗效、费用及成本盖率、疗
12、效、费用及成本3.3.满意度调查满意度调查：医务人员、患者医务人员、患者 4.4.及时反馈，提出持续改进措施并有效及时反馈，提出持续改进措施并有效（八）临床路径管理评估表 医院临床路径管理评估表医院临床路径管理评估表.doc.doc 单病种相关非特异性指标评估表单病种相关非特异性指标评估表.doc.doc 患者满意度调查表患者满意度调查表.doc.doc（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据 20132013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案 乡镇卫生院乡镇卫生院每周每周组织对本院路径工作开展情况分组织对本院路径工
13、作开展情况分 析评估析评估 每月每月报送月报表报送月报表 每季度每季度上报详细的季报表上报详细的季报表 （十）实施的难点-依从性差依从性低原因的问卷抽查结果依从性低原因的问卷抽查结果原原 因因占占 比比对临床路径重要性的认识不足，无所谓对临床路径重要性的认识不足，无所谓8080操作不熟练操作不熟练7878忘记医嘱忘记医嘱7878步骤繁琐，增加临床工作量步骤繁琐，增加临床工作量6060忘记路径忘记路径3030我行我素，不听指挥我行我素，不听指挥2020新来员工不了解新来员工不了解1414对临床帮助有限对临床帮助有限1010路径设计缺陷路径设计缺陷5 5 评价指标：依从率，依从率评价指标：依从率，
14、依从率（1 1）建立共同需求）建立共同需求 （2 2）成立强有力的领导架构）成立强有力的领导架构（3 3）制订远景规划并加以宣传）制订远景规划并加以宣传 （4 4）消除阻力并形成合力）消除阻力并形成合力（5 5）持续实施并关注细节）持续实施并关注细节 （6 6）奖励积极参与路径的员工）奖励积极参与路径的员工（7 7）培育内部实施路径的骨干）培育内部实施路径的骨干 （8 8）实施的经验制度化）实施的经验制度化标准的执行:执行力是关键：执行力是关键： 1 1、 全员行为习惯的改变全员行为习惯的改变难！难！2 2、流程管理变革八步法、流程管理变革八步法 ：主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临
15、床路径的概念、作用与意义 二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节 三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析 四、基层医疗机构四、基层医疗机构路径管理建议路径管理建议 （一）临床路径的变异的定义（一）临床路径的变异的定义 临床路径的临床路径的变异变异 是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现 偏离偏离临床路径程序或在根据临床路径接受临床路径程序或在根据临床路径接受 诊疗过程中出现诊疗过程中出现偏差偏差的现象的现象 。（二）变异的因素 病人因素病人因素 医务人员因素医务人员因素 医院系统因素医院系统因素 社会因素社会因素（三）变异的分类30按来源分类按来源分类 与患者相关的变异与患者相关的变异 个体差异个体差异 心理差异心理差异 病情状况病情状况 医院感染情况医院感染情况 其他因素其他因素
