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1、第七章第七章 外科感染病人的护理学习要点、作业指导外科感染病人的护理学习要点、作业指导本章内容包括概述、浅部组织的化脓性感染、手部急性化脓性感染、全身性感染和破伤风 等五部分内容,其中学习的重点是全身性感染和破伤风的临床表现、处理原则和护理措施. 一、基本概念: 外科感染:外科感染是指需要外科治疗的感染,包括创伤、手术、烧伤等并发的感染. 特异性感染:是指由一些特殊的致病菌引起的感染,如结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、 炭疽杆菌等. 疖:是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染. 急性蜂窝织炎:是指疏松结缔组织的急性感染,可发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝 组织. 丹毒:是由乙型溶血性
2、链球菌侵入皮肤淋巴管网,造成皮肤及其网状淋巴管的急性炎症. 二、全身性感染 1.病因 主要原因是致病菌的量大、毒力强和(或)人体抵抗力下降. 2.临床表现:突发寒战、高热或体温不升.头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、出冷 汗.神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷. 3.处理原则 包括处理原发感染灶、控制感染和全身支持疗法. 4.护理 严格执行无菌技术,给予营养支持.严密观察病人的面色和神志,监测生命体征等.高热 病人,给予物理或药物降温.保证用药及时、准确.提高组织器官氧浓度. 二、破伤风 1.病因 破伤风的发生除了与细菌毒力强、数量多或人体缺乏免疫力等因素有关外,需要指出 的是伤口缺氧是一个非
3、常重要的因素. 2.临床表现 潜伏期平均为 612 日,亦可短于 24 小时或长达 2030 日、甚至数月.潜伏期越短,预后越 差. 前驱症状 有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、咀嚼无力等. 典型症状和体征 在肌肉紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上,呈阵发性强烈痉挛.最初受影 响的肌群是咀嚼肌,以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群,膈肌和肋间肌. 其他症状 少数病人仅有局部肌肉持续性强直,可持续数周或数月,以后逐渐消退.新生儿破伤 风.因其肌肉纤弱而症状不典型,常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困 难. 3.处理原则 包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通
4、畅和防治 并发症等. 4.预防措施 创伤后早期彻底清创,改善局部循环,是预防的关键;此外,人工免疫可使人体产生 较稳定的免疫力,包括自动和被动两种方法. (1)自动免疫法:也称主动免疫法,以安全可靠的破伤风类毒素为抗原,注射后可产生相当高的 抗体,应推广接种.小儿对本病的主动免疫可与白喉、百日咳等疫苗联合应用而获得,合称“白 百破“疫苗. (2)被动免疫法:未接受自动免疫者,伤后尽早皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1 5003000 单位. 对深部创伤、有潜在厌氧菌感染可能的病人,应在 1 周后追加注射一次 TAT.TAT 过敏试验 阳性者,应按脱敏法注射. 5.护理措施 保证病人呼吸道通畅,及
5、时清理呼吸道,进食时注意避免呛咳、误吸. 严密观察病情 设专人定时监测生命体征;观察痉挛发作征兆;记录抽搐的发作时间、次数、症状等,并及时报告和处理. 对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人,应尽早行气管切开,以便改善通气,必要时进行人工 辅助呼吸. 维持体液平衡. 防止病人发生舌咬伤、坠床及骨折等伤害. 帮助病人正常排尿. 帮助病人经口饮食,保证机体需要. 减轻或缓解肌肉痉挛. 第八章 烧伤病人的护理 本章的学习重点是烧伤的面积计算、深度估计以及严重程度判断、处理原则及护理措施.烧 伤的面积计算采用手掌法及中国新九分法,深度估计采用三度四分法;处理原则中局部重点在 于创面的处理,全身重点在于休克
6、处理以及感染的防治.护理重点在于创面的护理、休克期补 液的护理以及感染的预防及护理. 一、临床表现】 (一)烧伤面积 1.手掌法 病人五指并拢的单掌面积为 1%.五指自然分开手掌面积约为 1.25%. 2.中国新九分法 将全身体表面积划分为 11 个 9%的等分,另加 1%构成 100%的体表面积.适 用于较大面积烧伤的评估.(见下表)临床上常结合手掌法和九分法一起使用. 注意:在临床诊断中总面积内均为整数,小数点后的数字四舍五入;不足 1%的记为1%.在临床诊断中 I烧伤面积不计算在内.成年女性臀及双足各为 6%. (二)烧伤深度 一般采用三度四分法. 烧伤:又称红斑烧伤,仅伤及表皮层,皮肤
7、灼红,感觉过敏,无水疱. 浅烧伤:伤及表皮及真皮浅层.有较大水疱,疱壁较薄,基底潮红,疼痛剧烈,水肿明显.12 周左右愈合,有色素沉着,无瘢痕. 深烧伤:伤及真皮深层,可有小水疱,疱壁较厚,基底红白相间、湿润,痛觉迟钝.创面若无感 染,34 周愈合,会留有瘢痕. 烧伤:伤及皮肤全层,可深达皮下、肌肉、骨骼.创面无水疱,痛觉消失,无弹性、干燥如皮 革样,或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂,痂下可见树枝状栓塞血管.34 周焦痂脱落,创面上会 有肉芽组织生长,需植皮才能修复.愈合后会留有瘢痕或畸形. 烧伤深度可因病理演变成继发感染等因素而不断改变.烧伤初期仅能作伤情一般性评估,而后 需反复动态估测. (三
8、)烧伤严重性分度 为了便于设计治疗方案,需要对病人烧伤严重程度进行分类. 烧伤严重性分度 烧伤总面积 烧伤面积 烧伤面积 烧伤并发症 轻度烧伤 9%以下 无无中度烧伤 10%29% 或不足 10% 重度烧伤 30%49% 或 10%19% 或面积不够但有较重复合伤 特重烧伤 50%以上 或 20%以上 二、处理原则 1.保护创面.防止和尽量清除外源性沾染. 2.预防和治疗低血容量和休克. 3.预防和治疗感染.4.应用手术或非手术的方法促进创面尽早愈合,并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍. 5.预防和治疗多脏器功能障碍. 三、护理 (一)护理评估 1.健康史 对受伤过程及现场情况进行评估,包括受伤时
9、间、致伤原因、接触热源时间、是否 叫喊、有无昏迷、昏迷时间、现场急救情况、曾作过哪些处理、药物过敏史等. 2.目前身体状况 包括面积、深度、严重度以及特殊部位烧伤,临床上将眼、耳、鼻、口腔、 双手、会阴道部位的烧伤以及呼吸道称为特殊部位烧伤.因这些部位的烧伤愈合后致畸率及 对功能的影响最大.中度以上的烧伤需注意其全身性反应和并发症.如低血容量表现以及感染 迹象. 3.心理社会状况 头面部烧伤以及大面积的烧伤给病人带来严重的生命威胁.创面修复后病人 会存在容颜的损坏及功能的障碍,因此病人可能会出现自我形象紊乱或社交障碍等问题.病人 的心理反应有焦虑、抑郁,甚至会失去生活的信心 (二)主要护理诊断
10、/合作性问题 1.皮肤完整性受损 与烧伤有关. 2.(有)体液不足(的危险). 3.营养失调:低于机体需要量. 4.自我形象紊乱. 5.潜在并发症:休克、感染、窒息等. (三)护理目标 1.病人烧伤创面逐步愈合. 2.病人能够维持或恢复正常的体液容量. 3.病人营养状况能够得到维持和改善. 4.病人能够适应烧伤后的外表的改变. 5.病人不发生并发症或并发症发生时能够得到及时发现和处理. (四)护理措施 1.急救护理 (1)迅速脱离致伤原因: (2)保护创面:贴身衣物应剪开,不可强行撕脱.裸露的体表或创面,应用无菌敷料或干净布类覆 盖包裹.避免用有色药物涂抹创面,避免创面受压.寒冷环境下要注意保
11、暖措施. (3)保持呼吸道通畅:必要时行气管插管或切开. (4)处理复合伤:对于大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理. (5)补液:尽早建立静脉通路,大量补液抗休克. (6)镇静止痛:稳定病人情绪,必要时给予镇静止痛剂. (7)妥善转运:病人没有休克表现,最好在伤后 4 小时内转送到医院,否则应等休克期度过后再 进行转送. 2.心理护理. 3.创面处理 (1)创面清创术:剃除创面部位及附近的毛发,修剪手指甲;用灭菌生理盐水冲洗创面轻试 去表面沾附物,清洁创面;浅创面水疱小者可不予处理,大者可于底部剪破排空;深 创面水疱应剪除以防感染;创面的残留表皮要尽量去除,外涂碘伏或磺胺嘧啶银.
12、 (2)包扎疗法:污染较轻、创面清洁的四肢浅度烧伤、躯干小面积烧伤可包扎疗法.包扎时指 趾端外露,以便观察肢体血运;指趾分开包扎以防止并指畸形的发生;并注意关节部位的功能 位,以免形成功能障碍.包扎后,肢体应抬高,并经常变换受压部位;经常检查敷料松紧、有无渗出、有无臭味和肢端循环. (3)暴露疗法:用于颜面、会阴等不适于包扎部位的烧伤,以及严重污染和已经发生感染的创 面.注意:创面必须彻底暴露,切忌创面受压.为使创面充分暴露,应经常变换体位,为使腋窝会阴 得到充分暴露,患者应尽量呈大字形.大面积烧伤患者的创面暴露最好应用翻身床.随时清理 创面渗液与分泌物,及时换床单,保持暴露创面的清洁、干净、
13、无污染.可同时应用外用药,以 增强抗感染作用. (4)焦痂创面处理 1)手术切痂或削痂. 2)脱痂:保持表皮干燥,尽可能预防痂下感染.此法简单,但时间长,不宜首选. (3)植皮 1)皮片组织的三种来源:自体皮;同种异体皮:指取自他人的皮肤.异种皮:多取于小猪皮. 2)植皮方法:自体皮片邮票移植术.自体皮浆移植、异体皮覆盖术.瘢痕切除、自体皮 移植术,一般多采用整张皮移植,以保证植皮处的良好功能. 3)护理: 供皮区的护理,四肢的供皮区采用包扎法,一般术后两周更换敷料,若有渗出或闻到臭味应 及时检查;躯干及头皮的供皮区采用半暴露法可用烤灯使其干燥,有渗液或渗血时,随时吸干. 植皮区的护理,位于四
14、肢的植皮区需包扎,其他部位多用暴露.包扎的部位要保持清洁,防止 大小便污染.另外,胸背部切痂植皮术后,要观察呼吸.腹部切痂植皮后,要注意患者大小便是否 通畅,鼓励患者定时排尿.特别注意敷料的渗出情况,如有血性渗出,要做出范围标记,根据范围 扩大的快慢,判断有无活动性出血,及时通知医师.暴露的部位要防止病人抓摸,以免皮片移动. 小儿应给以约束.48 小时后去除敷料,观察皮片是否成活. 4.休克的预防和护理 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施.大面积烧伤病人必需采用静脉补 液,根椐烧伤的面积做出输液计划. (1)补液的种类:包括晶体液、胶体液和水分.晶体首选平衡液、林格液等,并适当补充碳酸氢 钠;胶
15、体首选同型血浆,亦可给全血或血浆代用品;水分通过葡萄糖液来补充.晶体与胶体量的 比例应保持 2:1,严重烧伤病人晶体与胶体量的比例可改为 1:1. (2)补液量的计算: 伤后第一个 24 小时: 成人应补充的晶体和胶体溶液的总量应为 1.5ml*烧伤面积(%)*体重(kg); 小孩应补充的晶体和胶体溶液的总量应为 2ml*烧伤面积(%)*体重(kg); 还应补充每日生理需水量 2 000 ml3 000 ml(成人),100 ml/kg(小孩). 伤后第二个 24 小时:晶体和胶体总量减半,水分保持不变. 伤后第三个 24 小时:晶体和胶体总量再减半,水分仍保持不变. (3)补液的方法:补液速
16、度应掌握先快后慢的原则,其中晶体和胶体的各半量最好在伤后 8h 内 输完,水分则每 8h 各输入 1/3.晶体、胶体和水分要交替输入,特别注意不要在一段时间内输 入大量不含盐或胶体的液体. (4)相关指标的观察 1)尿量:肾功能正常时,尿量能间接反映血容量情况,是临床上最简单、可靠的指标.一般要求 成人每小时尿量在 3050 ml;儿童 20 ml,婴儿 10 ml.每小时尿量低于此标准时,应加速补液. 2)生命体征:成人脉搏(心率)在 120 次/分以下、儿童在 140 次/分以下,说明补液满意. 3)精神状态:应保持神志清楚,安静、无烦躁. 4)周围循环:肢端温暖、毛细血管充盈不延迟、足背动脉搏动有力都表示周围循环好. 5)其它:如中心静脉压、口渴状况等. 5.全身感染的防治 感染是烧伤三大死亡原因之一.及早发现感染征象,及时处理,是防止感染的关键.防治感染应从处理创面入手,同时选用合适抗菌药物.并密切观察病情.烧伤败血症的 表现如下: (1)体温:烧伤病人体温一般在 37
