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1、胸腹联合伤 62 例救治体会吴丰学1徐乐义1桂月玲1代凌云1赵春虎1裴戌峰1梅祖钧1陈立1易贤林1433020 湖北省荆州市，华中科技大学同济医学院附属荆州医院急诊外科（吴丰学1、徐乐义1、桂月玲1、代凌云1、赵春虎1、裴戌峰1、梅祖钧1、陈立1易贤林1）【摘要】 目的 总结胸腹联合伤 62 例的诊治经验。 方法 对 1993 年2008 年收治 的 62 例胸腹联合伤病例进行回顾性分析，本组 62 例均先做胸腔闭式引流, 再行相应手术。结果 治愈 55 例，死亡 7 例，死亡率为 11.3%。 结论 胸腹联合伤需短时间内行手术治 疗，全面仔细的体检，积极反复抢救休克，同时根据胸腹联合伤具体情
2、况合理安排治疗， 防治创伤后腹腔间隔室综合征。关键词 胸腹联合伤 胸腔闭式引流 腹腔间隔室综合征 Diagnosis and surgical treatment for patients suffering from thoraco-abdominal injuries：62 casesWufengxue1 Xuleyi1 Yixianlin1 Dailingyung1 Zhaoshenghu1 Peixufeng1 Meizujung1Chenli1Department of emergency surgery ，JingZhou hospital of tonji medical col
3、lege of huazhong uni-versity of scienceAbdominal injuries;closed thoracic drainage; abdominal compartment syndrome 胸腹联合伤(thoracoabdominal injury)是指由于胸腹遭受钝性暴力或穿透伤途经胸腹部， 导致胸腔及腹腔脏器损伤,同时伴有膈肌损伤的一种特殊类型损伤1。胸腹联合伤在国外多 称之为创伤性隔肌破裂，作为严重损伤的标志，总发生率达多发外伤的 35%2，在钝性 闭合性损伤中为 0.85.8%（在腹部钝性闭合伤中为 2.55%，胸部钝性闭合伤中为 1.5%） ，
4、 多数文献报道死亡率在 17%25%之间3。 在我国，随着交通、工农业、城市建设的发展，严重多发伤显著增加，其中胸腹同时 受伤占有相当大的比例，胸腹联合伤病情重，休克发生率高，患者兼有胸腹腔内脏器伤的 双重临床表现，症状体征相互掩盖，易导致误漏诊，故及时正确诊治是减少死亡率提高救 治效果的关键。我院自 1993 年 8 月2008 年 12 月共收治胸腹联合伤 62 例。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男 43 例，女 19 例，年龄 1072 岁（平均 31.5 岁） 。致伤原因为车祸斗 殴、火器伤、工伤等。其中开放性伤 50 例（80.6%） ，闭合性伤 12 例（19.4%）
5、。62 例均有 血气胸,双侧血气胸 2 例,多发性肋骨骨折 18 例，纵膈血肿 11 例，心肌挫刺伤 4 例，左侧膈 肌破裂 27 例,右侧膈肌破裂 35 例，裂口长度 121cm。单个腹腔脏器破裂 46 例，2 个脏器 破裂 16 例，3 个以上脏器破裂 10 例，其中脾破裂发生率最高为 37 例，肝破裂 20 例，肠 破裂 19 例，胃破裂 5 例。另外合并有颅脑损伤、脊柱、四肢骨盆伤 25 例。 入院时伴休克49例（79%） ，伤侧呼吸音减弱或消失40例（64.5%） ，皮下气肿9例 （14.5%） ，胸部闻及肠鸣音15例（24.2%） ，腹膜刺激征46例（74.2%） 。损伤严重程度评
6、分(ISS) 1267分，平均28.8分，16分者54例， 50分者10例。 1.2 诊断 全部病例均于伤后 12h 入院，胸腹部 CT 检查 22 例, X 线检查 49 例,B 超检 查 26 例，术前明确诊断为 48（77.4%）例，疑诊手术探查证实为 11（17.7%）例，漏诊 3（4.9%）例（24d 内诊断） 。2 治疗方法及结果入院后纠正休克,同时积极做好手术准备。本组 62 例均先做胸腔闭式引流, 再行相应手 术（手术方式如表 1 所示） 。本组治愈 55 例，死亡 7 例，死亡率为 11.3%，其中低血容量 性休克 3 例，中毒性休克 1 例、多器官功能障碍综合症(multi
7、ple organ dysfunction syndrome,MODS) 2 例、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS) 1 例， 死亡患者 ISS 平均 42.8 分。术后并发症包括腹腔脓肿、凝固性血胸、胆胰瘘、肺部严重感 染等，经再次手术及保守治疗均治愈。 表 1 62 例胸腹联合伤患者手术方式手术方式例次 修补膈肌裂口62 肺修补或楔形和段切除19 脾修补或切除37 肝修补或肝叶切除20 肾修补或切除5 十二指肠修补2 结肠修补或切除加造瘘3 小肠切除或修补14 胰腺部分切除或修补引流4 胃修补5 下腔静脉修补1 心脏修补2
8、 食管修补1 取存留于胸腹腔内的异物6 胸腔镜探查5空肠营养造瘘73 讨论3.1 胸腹联合伤的特点 （1）易误诊、漏诊，闭合性创伤患者中部分因临床表现不明 显，且胸腹联合伤患者病情危重，常处于昏迷状态，易于掩盖胸腹联合伤患者病情，或常 因胸部症状较重而忽视腹部或者腹部症状较重而忽视胸部，因此对于可疑胸腹联合伤患者 抢救的同时，应予全面体格检查及有关辅助检查。 （2）病情危重胸腹联合伤比较严重而复 杂，若处理不当或不及时，易导致患者死亡。胸腹脏器损伤可致呼吸循环功能紊乱、失血 性休克及急性胸腹腔感染。 （3）膈肌是人体最重要的呼吸肌，膈肌损伤后，作为胸腹腔之 间生理屏障被破坏，其对人体的影响要远
9、甚于对呼吸功能的影响4。 （4）国外资料统计， 胸腹联合伤伤员失血量大约 50030000 ml， ，平均每例失血量 6827ml。大约 10%伤员必须 在受伤现场进行气管插管、体液复苏；14%伤员需在受伤现场进行心肺复苏（CPR） ；到达 医院的伤员中，29%伤员必须在急诊科紧急开胸 CPR；另外 27%伤员到达手术室施行 CPR。因此，严重胸腹联合伤抢救过程中，必须开放气道，保证通气，迅速止血，恢复组 织灌流；进行必须的心肺复苏高级生命支持5。我们加强了院前急救人员在这方面的认识， 通过系统培训，使患者在进入医院绿色通道前能得到正确及时诊治。 3.2 诊断 严重胸腹多发伤病情危急，伤势凶险
10、，正确的诊断是救治前提。依据绝大部分有明显胸腹创伤史及胸腹多脏器损伤症状体征，结合常规 X 线、B 超及腹穿等，大多数 患者可明确诊断。以下情况应怀疑胸腹联合伤：（1）下胸部或背部伤出现腹痛、腹胀、腹 膜刺激征者。（2）腹部伤出现呼吸困难、紫绀者。（3）胸背部伤口或胸腔引流管流出消 化道内容物者。（4）胸部 X 线检查发现腹内脏器疝入胸腔者。（5）凡下胸部、上腹部的 锐器伤或枪弹伤者。本组病例根据其受伤史，作全面系统重点查体，床边 X 线、穿刺前确 诊或疑诊为 56 例，符合率 90.3%。腹穿是诊断腹部伤简单可靠手段，本组腹穿 52 例为阳 性，阳性率达 83.9%。 值得注意的是有少数腹部
11、内脏破裂口小，血凝块及邻近脏器暂堵塞伤口，内出血及消 化道外溢量少，致使腹膜激惹征不典型，使腹穿呈假阳性，X 线检查无气腹征，易使诊断 只注意胸部伤或其它明显外伤，而忽略腹部伤。本组漏诊 2 例，有 1 例因十二指肠后壁穿 孔，手术遗漏后并发中毒性休克死亡，故主张有胸部伤，腰背部伤应严密观察，如病人腹 痛、腹胀呈渐重趋势，腹部压痛范围扩大，肠鸣音持续减弱，应果断剖腹探查。手术探查 必须全面细致，尤以膈肌、腹膜间位或后位脏器加以注意。如肝膈面、十二指肠及胰腺探 查，必要时应切开后腹膜或作胸腹联合切口探查6。 由于血胸可掩盖膈疝，引流后应复查胸片，另外血胸在站立位可流人腹腔而不显示;血 腹在平卧时
12、可因负压吸人胸腔而不显示，应结合全身情况判断。穿透性隔肌损伤常较小而 不伴膈疝，术前诊断比钝性伤困难。但胸部伤口腹部却有压痛、腹膜刺激征、腹腔穿刺阳 性或X线检查见膈下游离气体等;或腹部伤口却有该侧胸部呼吸音减低、胸腔穿刺或X线、 CT扫描证实血气胸等现象均应引起重视7。在诊断过程中，要按边检诊边救治原则，尽快解除威胁生命伤情，首先疏通气道，清 除呼吸道血液及分泌物，量多者行紧急气管插管或切开，包扎固定胸壁，凡士林纱条填塞 封闭开放性血气胸和包扎伤口，及时引流张力性气胸，充分供氧，迅速开放多条大口径静 脉通道，输血输液纠正休克，为后续诊治创造条件。3.3 治疗 应迅速确立威胁生命的器官伤，轻重
13、缓急而有序地救治，胸腹多发伤一般 均需手术治疗，对于先剖胸或先剖腹，是临床遇到迫切而有矛盾的问题，因钝性伤时胸部 损伤多用保守治疗，腹部损伤多需急时手术处理，经腹人路方可全面探查处理腹腔脏器伤， 优先考虑剖腹。Turhan K8等亦提出以经腹径路为优先。但疑有心脏破裂，胸内大血管损 伤或创伤性急性膈疝等需紧急剖胸。在胸部锐器伤患者,一般均可经胸探查处理心肺损伤及 止血后扩大膈肌裂口对膈下受损的腹内脏器伤做修补或切除。右胸腹联合伤以经胸手术易 行，因经腹切口肝后裸区伤处理困难，如伴腹内脏伤，可另行腹部切口。有报道胸腔镜能 修补绝大多数膈肌破裂9，本组后期部分患者采用胸腔镜完成胸部损伤修复,然后通
14、过膈肌 伤口探查腹部损伤情况,并完成肝脏修补、胃修补、膈疝还纳术各 1 例，最后行膈肌修补。麻醉前需对血气胸先行胸腔闭式引流，改善呼吸循环功能，防止张力性气胸或胸血灌 入支气管破口溺血。严密观察胸腔引流，发现进行性血气胸或其它剖胸指征，则另行剖胸 处理。剖腹处理时应先控制出血和消化液溢出，然后根据损伤程度妥善逐一修补或切除。 胸腹联合切口损伤大，又可能造成胸腔污染，应尽量避免。救治胸腹联合伤时，防止ARDS和MODS是至关重要的，本组因MODS、ARDS死亡3 例。另外，要警惕创伤后腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)。胸腹 部外伤可直接导
15、致原发性ACS；外科干预后，术后腹腔内或腹膜后出血,失血性休克继发的 再灌注损伤、组织间隙或腹腔内器官液体聚集、腹膜内纱布填塞,以及腹部手术后在高张力 下强行关腹,均可导致继发性ACS。ACS导致吸气峰值压力升高及肺脏顺应性下降、肺不张、 肺水肿，再加之原有的胸部损伤，更易引起ARDS等10。故在处理胸膜脏器伤的同时， （1）保持呼吸道通畅、氧疗、镇静止痛、早期短程大量地应用糖皮质激素。 （2）内出血控 制、纠正休克后，应限制输液量（1000ml/24h，常规采 用测量膀胱内压来间接判断腹内压，如膀胱内压大于或等于2025 cm H2O应考虑ACS，必 要时开腹减压。 （5）充分胸腹腔引流，尽
16、早使用有效抗生素，对空腔脏器伤应用抗厌氧菌 感染。 （6）使用质子泵抑制剂，保护胃粘膜，预防应激性溃疡出血。参考文献 1梁贵友,石应康,杨建等.穿透性胸腹联合伤与胸腹多发伤的比较研究J.中华创伤杂志, 2003,19(6):326-346. 2 Dzgn AP, Ozmen MM, Saylam B,et al. Factors influencing mortality in traumatic ruptures of diaphragmJ. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008, 14(2):132-138. 3 Matsevych OY. Blunt diaphragmatic rupture: four years experienceJ. Hernia. 2008,12 (1):73-78. 4Al-Refaie RE, Awad EM, Mokbel EM. Blunt traumatic diaph
