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1、 医疗保险模式纵览n本章内容：一、国家健康保障模式(英国)二、社会医疗保险模式(德国)三、商业保险主导模式 (美国)四、储蓄医疗保险模式(新加坡)1第一节 国民健康保障模式n国民健康保障模式，也称政府医疗保险， 是指由政府直接举办医疗保险事业，通过 税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家 财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配 给医疗机构，向国民提供免费或低收费服 务，医疗服务机构的所有权及控制权为政 府所有。n代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。2一、国家医疗卫生制度的形成和发展第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医 疗服务。1942年，“贝弗里奇报告”（Report o
2、n Social Insurance）1941年，英国政府成立了“各部研究社会保险及有关福利联 合会”1946年，国家卫生服务法， 医院国有，公民免费卫生服务。1948年开始运作3二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容n实行全民免费医疗；n所有非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转 诊证明；n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并 由地方政府负责规划医院和分配预算经费；4三、医疗保险的组织和筹资n（一）组织结构卫生部大区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）全科医生委员会(管理全科医生， GP General practitioner)
3、经费5三、医疗保险的组织和筹资n（二）筹资方式第一，国家财政拨款（80%以上）第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入6四、医疗服务的提供中央医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务， 由医院的专科医师(Specialists)进行提供初级医疗服务 family practice由全科医生(General Practitioner)、 护士和接待员、注册接生员组成7（1）对英国医疗保险模式的评价特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。
4、医疗 服务具有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免 费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务 价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服 务效率不高；医疗供需矛盾较大；宏观上财政也对免费医疗不堪重负。8第二节 社会医疗保险模式n社会医疗保险模式：由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要 是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属 因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险 机构提供医疗服务和物质帮助。代表国家和地区：
5、德国、日本、法国、韩国、中国台 湾等。92.2.国外的医疗保险制度国外的医疗保险制度n（1）德国社会医疗保险 ：n 德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济 ，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。n德国社会医疗保险模式的特点是:n 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保 险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无 关。10n 劳动者、企业主、国家一起筹集保险金， 体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。n 在保险金的使用上，是由发病率低向发病率 高的地区的所得转移。n 对于月收入低于610马克的工人，保险费全部 由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动 部门负担。11一、社会医疗保险制度的
6、形成和发展奥托冯俾斯麦 （Otto von Bismarck） “ 铁血宰相” 德国是世界上第一个以社会立 法方式实施社会保障制度的国 家。（1883）12二、德国医疗保险的构成 (法定医保为主，私人医保为辅） 义务参保人自愿参保人连带参保人法定 医疗 保险私人 医疗 保险享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员其他 保障 体系工伤事故保险法定护理保险养老保险等13法定医疗保险的内容：n（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；n（2）疾病的治疗；n（3）病愈后的身体康复；n（4）生病期间的护理；n（5）丧葬待遇；n（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；n（7）当病假超过6周时，投保者可
7、以从医疗保险机 构领取相当于基本工资80的病假补贴。14n（一）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗 保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审 批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。 15三、医疗保险费用的支付n（一）对医疗服务供给方的支付首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管 理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织 同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险 基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会 按规定支付给医生。16n（二）对医疗服务需求方的支付1.病症补助
8、金：雇员在因病或丧失工作的情况下， 参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人 提供，由疾病基金会支付。3.供养亲属医疗补助17四、社会医疗保险模式的作用和局限n德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。n面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过 分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造 成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率 低下的问题。18德国医疗改革n1.增加医疗保险收入，减少支出。
9、主要做法：一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费 、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。n2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明 度，提高医疗服务的效率和质量。 19第三节 商业保险主导模式(美国）n商业医疗保险模式：n 将医疗保险作为一种商品按市场原则 自由经营的保险形式。即通过市场来筹 集费用和提供服务，对医疗保险机构、 医疗服务机构和医疗服务实行市场调节 ，属营利性质。政府基本不干预或很少 或以干预。n主要代表：美国20n商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：1.社会人群自愿投保2.保险人与被
10、保险人签订合同3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的一、美国的医疗保险制度概况1.老年医疗保险制度medicare 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 5.军人 6.儿童健康保险计划（二）私人医疗保险1.非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司 （一）社会医疗保障1.健康维护组织 HMOs 2.优先服务提供者组织 PPO 3.服务点计划 POS（三）管理式医疗组织221.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划Blue Cross 2.主要保障大病和慢性病医疗需求
11、, 帮助支付高额医疗费用。 3.保费可从保健储蓄账户中扣除; 1994年7月,增值健保双全计划（Medishield Plus ）较高的保费和偿付额，可接受收费较高的医疗护理。 2005年7月,实现病人医疗费的自付额从60降至40。 2008年2月，比例进一步减低到2033（三）保健储蓄基金（medifund）1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道 “安全网”。2.政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储 蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人 。3. 可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超 过99.9% 的申请人获得资助.34
12、二、组织与管理n（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任一是对公立医院进行财政补贴；二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成 本、优质服务的目的；三是对医疗费用进行调控。35n（二）医疗卫生服务的提供 医院综合诊所医疗服务医院A (不补贴，比例低于35%)医院B1 补贴20%医院B2 补贴65%医院C 补贴89%医院B2 补贴50%36三、储蓄医疗保险模式的特点具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务 的过度利用和超前消费。医疗保险网能保证每一个公民都能获得医疗服务 。能较好地解决人口老龄化带来的人口保健筹资费 用问题。在运行中，不但消除了传统国家医疗保险和社会 医疗保险的第三方付费弊端，还能克服商业医疗 保险消费不公平现象，管理效率较高。37几种主要国家医疗保险模式的比较几种主要国家医疗保险模式的比较类别国家医疗保险社会医疗保险储蓄医疗保险商业医疗保险 筹资 方式依法纳税法定参保缴费强制储蓄选购缴费运营 机制财政二次分配横向统筹，现 收现付，互补 共济纵向积累，自 保为主现收现付，风 险分担办医 模式公立为主，预 算拨款公立、私立并 行，合同结算公立、私立并 行，合同结算私立为主，合 同结算服务 供给基本免费社会定价收费 ，保险给付为 主定价收费，自 付为主差别价格，共 同分担代表 国家英国德国新加坡美国38
