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1、患者 女 81 岁 52kg 因上腹疼痛 20 天,加重 3 天入院,诊断为胆囊炎、胆结石，拟作开腹单纯胆囊摘除。既往无高血压、心肺肝肾特殊病史，能每天上街买菜， 但上 2-3 楼“感累”。体格检查：T 36.8 R 20 次/分 P80 次/分BP121/65mmHg 神清合作, 发育营养好，略胖，心（心界不大、律齐、 80 次/分、瓣膜区无未闻及杂音）、肺（-）、腹（-） 实验室检查：血常规、肝肾功、凝血功能、血糖、电解质均在正常范围 EKG：窦性心律、律齐、电轴不偏、窦缓（58 次/分） X 片：心肺未发现异常 B 超：胆囊结石麻醉经过：常规检查麻醉机、监护仪；在监测生命体征、开放静脉通
2、道后，先静滴长托宁 0.4mg(4ml)后静注咪唑安定 1mg、芬太尼 0.1mg、异丙酚 40mg、维库溴胺 6mg， 3 分钟后一次顺利插入 7.0 气管内导管。 在等待维库溴胺显效时，心率 46 次/分，血压 84/50mmHg，静注阿托平 0.05mg，插入气管导管后，正固定导管时，突然出现心率达 170200 次/分，房颤，血压维持 100110/7080mmHg 。问题:1. 患者的病情特点？ 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览1.高龄(WHO:4559 岁-中年6074 岁-较老年7589 岁-老年90 岁-寿老年2.既往无心脏病史（心功能尚可）,有
3、窦缓,非病窦；3.诱导后出现心率明显变慢；4.插管后出现心动过速；2. 心率变慢原因及处理? 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览一. 心率由 70 次/分左右到 46 次/分可能原因:1. 原有窦缓（迷走神经张力高，老年人多见，非病窦）2.长托宁作用（量小 0.075mg/kg，静滴）;3.芬太尼作用;二 . 老年患者使用阿托品：老年患者是给小量，有利调整心率三. 麻醉期心率慢是否需阿托品处理:主要看血压,一般暂不处理。本患者高龄,恐心率太慢致血压太低,影响心肌灌注; 恐阿托品对心肌应激性增加给小量(0.05mg)3. 如何进行心动过速的快速判断？本帖隐藏的内容需
4、要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览1.首先判断是否是正常心电图？QRS 向上、波形窄 （0.060.10 秒）波动整齐规则,心率 60-100 次/分，P-R 间期（0.120.20 秒）,每一个直立 P 波后都有一个 QRS 心率100 次/分: 心动过速成立!2. 心动过速是室上性还是室性?3. 临床上房颤较房扑为多；房颤发病率（除心脏病人）随年龄增长而发病率增加：30-62 岁 2%， 75 岁 8%11%（与心血管病和年龄有关）平均年龄是 75 岁，7585 岁占 2/3 , 75 岁男性比例高（但因女性数量多，实际发病多）心律失常和高血压 在老年人围术期易发生； （ 常
5、因麻醉过浅、刺激过强）4.此患者插管后出现房颤可能原因？本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览高龄（室上性与室性期前为多）; 插管刺激; 阿托平增加心率作用(量小）；麻醉过浅（药量对此患者小？）存在潜在的左室功能障碍（有因果关系）5. 快速房颤处理原则? 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览内科对首次发生房颤的处理1.找病因：心内和心外原因有心脏病用药或转复律；采取“一看二等”（一般 24h 消失） 麻醉围术期分析麻醉浅？（加深麻醉）刺激强？（停止刺激）心率未下降？迅速控制心室率治疗的基本原则!6. 为什么和如何控制心室率? 本帖隐藏的内容
6、需要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览心房正常功能的丧失-心房颤动心功不全的最主要机制控制心室率原则：通过药物来改变房室结的传导特性迅速控制心室率的治疗常用 受体阻滞剂 （类药艾司洛尔等）；可用延长复极类药（类药胺碘酮）；钠通道阻滞剂 ( 类 药普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮)嘌呤激动剂（类药 腺苷） 钙通道阻滞剂 （类药：维拉帕米、地尔硫卓等）洋地黄糖苷类 （类药：西地兰）本例患者对快速房颤处理过程：1.首先想到可能麻醉浅-加深麻醉（吸入）；2.迅速静注艾司洛尔 5mg，（ P 200 降到 120140 次/分）；3.西地兰分三次缓慢静推 0.4mg,（P 稳定在 110 次/
7、分左右）血压仍可维持在术前水平（未用升压药） （西地兰有使心率规则化的作用；同时有增强心肌收缩力； 有缓慢减慢心率的作用）7. 是否可以进行手术? 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览决定手术：1. 在心动过速时、处理过程中血压一直平稳；2. 药物处理有效；3. 为减少再次麻醉可能带来的同样的情况相对稳定情况下：静滴参附 5 支；联系 ICU；尽量缩短手术时间；术毕情况：未醒，P 90100 次/分，房颤BP116/80mmHg， SpO2100%, EtCO2 36mmHg（机控）到 ICU: 作好详细的术后交班、术后每天随访。术后 12 日：P 80 次/分左右，心律齐(次日下午)，血压平稳，恢复良好。术后一周：痊愈出院。
