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1、诊断学（疼痛、皮肤粘膜出血）疼痛疼痛分类疼痛分类p根据病理学特征，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经 病理性疼痛。p伤害感受性疼痛又分为躯体痛和内脏痛。p伤害感受性疼痛：是指完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反 应，疼痛的感知与组织损伤有关。p神经病理性疼痛：是由于外周或中枢神经系统原发性损害和功能障 碍所激发或引起的疼痛如：糖尿病性神经痛，带状孢疹后神经痛， 三叉神经痛。疼痛分类p躯体疼痛：分为体表疼痛（皮肤和粘膜）和深部疼痛（骨 骼、关节、肌肉、肌腱、筋膜）。体表疼痛通常比较强烈，容易定位；深部疼痛较不剧 烈，部位较弥散，并常伴有自主神经紊乱。p内脏痛：疼痛感觉位于深部，发生慢而持久，定位较
2、不明 确，痛区边缘难以确定。内脏痛可分为内脏本身收到刺激 产生的疼痛（真性内脏痛）和体腔壁层受到刺激产生的疼 痛（体腔壁痛）。典型内脏痛如：胆绞痛和心绞痛。疼痛分类p牵涉痛：或称放射痛，除患病器官的局部疼痛外，还可见 远离该器官某部体表或深部组织疼痛。p原因：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一 节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激 发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。p例如：胆囊炎除典型右上腹疼痛外，还可出现右肩痛；心 绞痛除心前区及胸骨后疼痛外，可出现左肩及左臂内侧疼 痛。0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无 痛最 痛01234567
3、8910疼痛强度评估用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛， 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。数字分级法(NRS)疼痛头痛 胸痛腹痛头痛头痛分类头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。颅脑病变头痛颅外病变神经症全身性疾病头痛的病因头痛的病因：头痛的病因v脑膜脑炎：脑实质和脑膜同时受累。常见脑膜炎 ：结核性、化脓性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎。 脑脓肿是指脑实质化脓性感染。 v脑肿瘤：转移瘤最常见；原发：胶质瘤、脑膜瘤 、垂体瘤等。 v颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 。 v颅内压增高：三主征（头痛呕吐视乳头水肿；缓 脉血压升高）。 v三叉神经痛和舌咽神经都属于脑神经。
4、 vCT/MRI、DSA、腰穿脑脊液检查、脑电图短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死脑血栓形成脑血栓形成：动脉粥样硬化性脑梗死，脑血管本身硬化，与冠心病类 似，包括大面积脑梗死；溶栓。腔隙性脑梗塞：微小血管梗塞。脑栓塞：远处的血栓移到颅内血管。与肺栓塞关系？腔隙性脑梗死/塞脑栓塞脑栓塞蛛网膜下腔出血（SAH）脑出血蛛网膜下腔出血和脑出血原发性头痛v 偏头痛：反复发作一侧搏动性头痛，多有头痛家族史，女 性多见。 v 紧张性/型头痛：又称肌收缩性头痛，是慢性头痛最常见 一种，指双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛。女 性多见，多从20岁左右起病，不伴恶心及呕吐、畏光及畏 声等症状，疼痛部位肌肉可有触
5、痛或压痛点，多数病人伴 有头晕、失眠、焦虑、抑郁等症状。 v 丛集性头痛:是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发 作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的头痛。60% 70%患者发作时病侧出现Horners征。 鼻窦性头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 偏头痛头痛的典型部位头痛的病因颅外病变引起头痛p颈椎病：颈椎间盘退行性病变是导致颈椎病发生和发展最 基本原因。神经根型颈椎病：颈肩痛可向上肢放射，颈部 肌肉紧张活动受限；交感神经型颈椎病：头痛伴有恶心及 呕吐，视物模糊或视力下降等。p三叉神经痛：三叉神经痛是指在面部三叉神经分布区内， 出现短暂的、反复发作的剧痛；舌咽神经痛：疼痛部位多 位于舌、咽喉、耳和扁
6、桃体等；枕神经痛：枕大、小、耳 后神经分布区疼痛的总称。p眼耳鼻齿所致头痛：眼：青光眼和屈光不正；鼻：鼻窦炎 、鼻咽癌；耳：中耳炎；牙：牙齿和牙周疾病会引起头痛 ，龋齿、牙龈炎。头痛的病因头痛的病因癔症发作：女性多见，精神刺激性，突然发生叹息样呼吸困 难或出现手足抽搦，伴有头痛，呼吸频率快而浅，多因过度 通气出现四肢发麻。头痛伴随症状1、同时伴剧烈呕吐2、伴眩晕 3、伴发热4、慢性进行性头痛伴精神症状 5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍颅内压增高小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足全身感染性疾病或颅内感染颅内肿瘤脑疝6、伴视力障碍 7、伴脑膜刺激症 8、伴癫痫发作9、伴神经功能紊乱青光眼或脑瘤脑膜炎脑血管
7、畸形、脑内寄生虫病或肿瘤神经功能性头痛头痛伴随症状胸痛胸痛p肺和脏层胸膜对痛觉不敏感,病变累及壁层胸 膜时,方发生胸痛。胸痛原因p胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性 肌炎、肋间神经痛、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、 白血病等。p心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病/炎、急性心 包炎、主动脉瘤（夹层）、心脏神经症等。p呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性血气胸、肺炎 、肺脓肿、肺癌等。p纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵隔气肿、纵膈肿瘤。p消化源性疾病：胆囊炎/胆结石、膈下脓肿、肝脓肿；食管 炎、食管裂孔疝、食管癌等。p其他：过度通气综合征、痛风。带状疱疹壁薄、紧张不易破、
8、疱液清、疱周绕有红晕带状疱疹沿一侧分布胸壁疾病引起胸痛p肋软骨炎：2030岁及4050岁多见，70%80%为单侧且 单发，起病缓慢，其突出的临床表现为受累的软骨膨隆、肿大 、有明显的自发性疼痛和压痛，局部无红、热改变。常见的病 变好发部位为胸骨旁第二肋软骨，痛点较为固定，咳嗽、深呼 吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动时会加剧疼痛。23个月可 自行缓解，部分患者反复发作，时轻时重，迁延数月甚至数年 。p肋间神经痛：胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压 痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。 p流行性肌痛（炎）：多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起 病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛
9、，随 呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛 、气急、呕吐、腹泻等。胸痛临床表现胸痛伴随症状胸痛伴随症状 p胸痛伴有咳嗽、咳痰和发热：常见于气管、支气管和肺部 疾病。p胸痛伴有呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性 肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。p胸痛伴有咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。p胸痛伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌 梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞等。p胸痛伴有吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等 。胸痛v 食管炎：烧灼痛，沿食管分布 v 胸膜炎：胸廓活动较大的双（单）侧下胸部，与咳嗽和深 吸气有关 v 肝胆疾病及膈下
10、脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中 心部时疼痛可放射至右肩部胸痛（病例）v一侧胸痛，呼吸时加重。余无不适。 v胸部CT平扫：肺炎靠近胸膜。夹层动脉瘤v25岁，反复胸痛，胸部CT正常，请心内科会诊 ，心脏彩超提示，转中山医院行手术治疗腹痛急性腹痛v 肝：肝癌、肝脓肿。 v 胆：胆囊炎、胆道结石；胆道蛔虫症。 v 胃：急性胃炎/胃痉挛/急性胃扩张、消化性溃疡并穿孔、胃癌。 v 胰腺：急性胰腺炎、胰腺癌。 v 泌尿系：泌尿系结石。 v 阑尾：急性阑尾炎。 v 肠：急性肠炎/肠痉挛、肠梗阻、肠扭转、急性弥漫性腹膜炎、大 肠癌、急性出血坏死性肠炎。 v 血管：腹主动脉瘤。 v 妇科：急性盆腔炎、黄体破
11、裂、卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠、痛 经。 v 胸腔：肺炎、心绞痛心肌梗死、胸膜炎。 v 全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜。腹痛病因腹痛病因腹痛的发生机制内脏性腹痛 Visceral pain躯体性腹痛 Somatic pain牵涉痛 Referred pain疼痛部位不确切，接 近腹中部定位准确定位于体表，具有体神 经传导特点疼痛感觉模糊，多钝 痛、不适程度剧烈而持续，可有局部 腹肌强直程度剧烈，部位明确常伴植物神经兴奋症 ，如恶心呕吐出汗等可因咳嗽体位变化而加剧局部有压痛、肌紧张及 感觉过敏腹痛不同年龄腹痛常见病因p儿童腹痛：蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等 。p青壮年腹痛：消化性溃疡、
12、阑尾炎、胰腺炎。p中老年腹痛：胆囊炎、胆结石、癌症与心肌梗死 。p妇女腹痛要考虑：宫外孕、卵巢囊肿扭转、黄体 破裂等。腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位p中上腹：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎。p右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。p右下腹麦氏点：急性阑尾炎。p脐周或脐部：小肠疾病。p左下腹部：结肠疾病。p下腹部：膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂。p弥漫性或部位不定的疼痛：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠 梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜。腹痛伴随症状发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见 于腹腔外疾病。 黄疸见于肝、胆、胰疾病。休克腹腔脏器破裂；胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、 肠扭转、急性出血坏
13、死性胰腺炎。 呕吐食管、胃肠病变腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血尿泌尿系疾病临床常见的急腹症的特点v 急性阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹 痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体 温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人 ，有糖尿病者、妊娠。 v 肺炎、胸膜炎：呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持 续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛 ，亦可能喜按，无肌痉挛。 v 胆囊炎、胆结石：中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩 及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，M
14、urphy征阳性 ，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症， 可有轻度黄疸；单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 。v 急性胰腺炎：暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可 扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌 痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可 阳性（出血坏死）。 v 胃十二指肠穿孔：中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样 上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性 浊音(+)，肠鸣音消失。 v 异位妊娠破裂：见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少 、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍 以
15、下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征。 v 心绞痛、心肌梗死：不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹 部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按 压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。 v 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性 剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。 v 糖尿病酮症酸中毒：发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛 。 v 肠系膜动脉栓塞：中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心 房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按 ，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐 频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂
16、、解 痉剂不能缓解。v 肠系膜血栓形成：有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠 麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶 心、呕吐，呕出物暗黑便臭。 v 肾、输尿管结石：发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩 痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、 呕吐、尿频、尿急，一般不发热。 v 缺血性肠病：老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出 现腹痛。 v 急性右心衰：肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张， 右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎腹痛腹痛腹痛腹痛三种绞痛鉴别神经病理性疼痛v 国际疼痛研究协会将神经病理性疼痛定义为由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引 起的疼痛。神经痛的病因有病毒感染、缺血、外伤刺激、代谢或营养性疾病等。常见的带状 疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛、三叉神经痛、坐骨神经痛等。 v 神经病理性疼痛的病因： v 引起神经系统受损的病因很多种，常见病因有：
