肿瘤患者疼痛治疗

《肿瘤患者疼痛治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤患者疼痛治疗（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肿瘤患者疼痛治疗肿瘤患者疼痛治疗北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院北京肿瘤医院 聂鋆聂鋆 WHO统计：恶性肿瘤的新发病例统计：恶性肿瘤的新发病例1100万万/年年 预计到预计到2020年将达到年将达到1600万万 恶性肿瘤相关死亡恶性肿瘤相关死亡700万万/年年 伴随着恶性肿瘤生存时间的延长，疼痛的发病率也在增加伴随着恶性肿瘤生存时间的延长，疼痛的发病率也在增加 有些患者的恶性肿瘤可以得到治愈，但慢性疼痛却仍然存在有些患者的恶性肿瘤可以得到治愈，但慢性疼痛却仍然存在 大约大约30%50%的癌症患者和的癌症患者和75%95%的晚期癌症和转移癌症患者都有疼痛的发生的晚期癌症和转

2、移癌症患者都有疼痛的发生 45%的癌症患者其疼痛未得到有效控制的癌症患者其疼痛未得到有效控制 在新近诊断的癌症患者中，约有在新近诊断的癌症患者中，约有2530有不同程度的疼痛有不同程度的疼痛 约有约有30的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解 在我国有在我国有61.6% 69%的患者伴有癌痛的患者伴有癌痛定义：疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验特点：疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是定义：疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验特点：疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观主观的疼痛也是患者寻求医疗帮助的

3、的疼痛也是患者寻求医疗帮助的最常见的症状最常见的症状体会：治疗疼痛，体会：治疗疼痛，感觉与情感并重感觉与情感并重国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASP）急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛症状 时间短暂 警示信号 焦虑 应答良好 单一治疗疾病 长期 假信号 抑郁 不易应答 联合治疗症状 时间短暂 警示信号 焦虑 应答良好 单一治疗疾病 长期 假信号 抑郁 不易应答 联合治疗急性疼痛慢性疼痛急性疼痛慢性疼痛癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛是慢性疼痛，是一种疾病癌痛是慢性疼痛，是一种疾病 肿瘤侵袭神经，或导致炎症反应是肿瘤病人产

4、生疼痛的原因肿瘤侵袭神经，或导致炎症反应是肿瘤病人产生疼痛的原因 癌痛信号通过脊髓传导通路到达大脑癌痛信号通过脊髓传导通路到达大脑 长期的信号传递激活长期的信号传递激活NMDA受体，造成中枢（脊髓）敏化产生一系列的不良后果受体，造成中枢（脊髓）敏化产生一系列的不良后果 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术 与部分切除术，与部分切除术，1-5%硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药 2-6%静脉和皮

5、下用药静脉和皮下用药 5-20%口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药 75-80% 癌痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重，普遍存在 阿片成瘾恐惧症癌痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重，普遍存在 阿片成瘾恐惧症 WHO已经联合已经联合IASP和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状 IASP发起年度性“世界镇痛日”活动，目的是使发起年度性“世界镇痛日”活动，目的是使“消除疼痛消除疼痛”的理念深入人心，进一步加深对“消除疼痛是基本人权”的认识的理念深入人心，进

6、一步加深对“消除疼痛是基本人权”的认识 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界 准备响应“世界镇痛日”倡议，决定将中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界 准备响应“世界镇痛日”倡议，决定将10月月11日日-17日定为“中国镇痛周”日定为“中国镇痛周”癌痛治疗现状癌痛治疗现状影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍 医务人员：医务人员：?肿瘤专家不重视癌痛治疗，影响教育，推广少肿瘤专家不重视癌痛治疗，影响教育，推广少?对癌痛严重影响生活质量认识不足，影响癌痛的诊断、评估及规范治疗对癌痛严重影响生活质量认识不足，影响癌痛的诊断、评估及规范治疗?难以确定最佳药物及其剂

7、量难以确定最佳药物及其剂量?对“成瘾”、“不良反应”的顾虑对“成瘾”、“不良反应”的顾虑?用药知识不足用药知识不足 家属及患者：家属及患者：?不认为慢性疼痛是疾病，而疼痛是可以治疗的不认为慢性疼痛是疾病，而疼痛是可以治疗的?怕分散医生对癌症治疗的注意力怕分散医生对癌症治疗的注意力?担心“成瘾”、“耐药”以及药物的副作用担心“成瘾”、“耐药”以及药物的副作用 药品供应：药品供应：?不能满足用药需求，对“成瘾”顾虑不能满足用药需求，对“成瘾”顾虑?费用高，部分不能医保，不能坚持治疗费用高，部分不能医保，不能坚持治疗癌痛的原因癌痛的原因 直接由肿瘤引起（直接由肿瘤引起（70） 诊断或治疗过程引起的（

8、诊断或治疗过程引起的（20） 癌症引起的综合症（癌症引起的综合症（7时，必须按疼痛急诊处理，用即释吗啡快速滴定方法，每小时调整一次，时，必须按疼痛急诊处理，用即释吗啡快速滴定方法，每小时调整一次，24小时疼痛控制，即释吗啡剂量稳定，改用控缓释剂型的阿片类药物小时疼痛控制，即释吗啡剂量稳定，改用控缓释剂型的阿片类药物 注意爆发痛的及时处理注意爆发痛的及时处理三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服给药、口服给药/无创给药无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节“新”三阶梯镇痛方案及原则“新”三阶梯镇痛方案

9、及原则非阿片类药物辅助药物阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物包括阿片类药物 非阿片类镇痛药 及辅助药物的有创治疗疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中、重度中、重度难治性难治性药物是治疗癌痛的主要手段药物是治疗癌痛的主要手段药物治疗药物治疗无创药物治疗有创药物治疗药物治疗无创伤药物治疗无创伤药物治疗非甾体类药物阿片类药物辅助镇痛药无创药物治疗非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物作用机制作用机制 作用于周围神经系统，抑制环氧化酶，阻断疼痛冲动与伤害性受 体作用，减少感觉伤害性刺激，进而阻断疼痛产生作用于周围神经系统，抑制环氧化酶，阻断疼痛冲动与伤害性受 体作用，减少感觉伤害性刺激，进而阻断疼痛产生 应用范

10、围应用范围 轻度疼痛轻度疼痛 炎性和骨转移性疼痛炎性和骨转移性疼痛 可增加阿片类药物的镇痛疗效可增加阿片类药物的镇痛疗效 止痛作用有封顶效应止痛作用有封顶效应 不良反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应 造血系统抑制造血系统抑制 肾功能损害肾功能损害 心肌缺血心肌缺血非甾体抗炎药非甾体抗炎药 临床上使用较多的主要有布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、 双氯芬酸钠等临床上使用较多的主要有布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、 双氯芬酸钠等 主要针对轻度和中等度的癌痛，其对骨转移性癌痛效果较好主要针对轻度和中等度的癌痛，其对骨转移性癌痛效果较好 对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜 受压产生的

11、疼痛也有效对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜 受压产生的疼痛也有效 有多种分类方法，但最实用的方法是分为酸类和非酸类有多种分类方法，但最实用的方法是分为酸类和非酸类非阿片类镇痛药物非阿片类镇痛药物药名药名剂量剂量日限量日限量阿司匹林阿司匹林5001000mg/46h90%以上以上 不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效使用剂量使用剂量 扑热息痛或及非甾体类抗炎药的最高用药剂量限定不超过标 准推荐剂量的扑热息痛或及非甾体类抗炎药的最高用药剂量限定不超过标 准推荐剂量的1.52.0倍倍NCCN 癌痛治疗指南提出的日限制剂量:癌痛治疗

12、指南提出的日限制剂量: 布洛芬布洛芬3.2g/d 非诺洛芬非诺洛芬3.2g/d 舒林酸舒林酸400mg/d 扑热息痛扑热息痛4g/d毒性反应的处理毒性反应的处理 肾脏毒性：如果肾脏毒性：如果BUN，肌酐水平加倍，或出现高血压，或原有高血压加重，停用，肌酐水平加倍，或出现高血压，或原有高血压加重，停用NSAID 胃肠道毒性： 如出现胃部不适或恶心，考虑停用胃肠道毒性： 如出现胃部不适或恶心，考虑停用NSAID，或替换为选择性，或替换为选择性COX-2抑制剂。考虑加用抑酸剂如抑制剂。考虑加用抑酸剂如H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑。如出现消化道溃疡或出血，停用受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑。

13、如出现消化道溃疡或出血，停用NSAID 心脏毒性：如出现高血压或原有高血压加重，停用心脏毒性：如出现高血压或原有高血压加重，停用NSAID癌痛治疗与阿片类药物癌痛治疗与阿片类药物阿片类镇痛药物的特殊优势阿片类镇痛药物的特殊优势止痛作用强止痛作用强无器官毒性无器官毒性无封顶效应无封顶效应阿片类药物阿片类药物 可在外周、脊髓和大脑水平发挥作用可在外周、脊髓和大脑水平发挥作用 对多数癌痛病人来讲是最重要的一类镇痛药物对多数癌痛病人来讲是最重要的一类镇痛药物 由于药效和副作用的差异较大，阿片类药物应用的种类范围较广由于药效和副作用的差异较大，阿片类药物应用的种类范围较广 使用中存在的使用中存在的主要问

14、题是病人和医生的误解和恐惧主要问题是病人和医生的误解和恐惧在世界范围内，对疼痛的治疗普遍不充分，在大多数国家里，在世界范围内，对疼痛的治疗普遍不充分，在大多数国家里，在世界范围内，对疼痛的治疗普遍不充分，在大多数国家里，在世界范围内，对疼痛的治疗普遍不充分，在大多数国家里， 对口服阿片类药物的使用不足是一个主要因素！对口服阿片类药物的使用不足是一个主要因素！对口服阿片类药物的使用不足是一个主要因素！对口服阿片类药物的使用不足是一个主要因素！阿片类止痛药物作用机制阿片类止痛药物作用机制感觉神经元感觉神经元含脑啡肽 的神经元含脑啡肽 的神经元阿片受体阿片受体接受神经元接受神经元冲动传入脑内冲动传入

15、脑内EtI I I与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑应用阿片类制剂治疗慢性疼痛的观点的改变应用阿片类制剂治疗慢性疼痛的观点的改变 应用阿片类药物治疗癌痛导致的成瘾性是很低的应用阿片类药物治疗癌痛导致的成瘾性是很低的 耐受性并不影响长期应用阿片类制剂耐受性并不影响长期应用阿片类制剂 其副作用如恶心会逐渐消失，便秘可予饮食及药物调整其副作用如恶心会逐渐消失，便秘可予饮食及药物调整 阿片类药物在中枢神经系统及周围神经系统均有镇痛作用，局部 应用较全身应用能减少副反应和药物耐受性阿片类药物在中枢神经系统及周

16、围神经系统均有镇痛作用，局部 应用较全身应用能减少副反应和药物耐受性 对阿片类药物的耐受可能与对阿片类药物的耐受可能与NMDA受体有关受体有关 通过使用通过使用NMDA 受体拮抗剂（氯胺酮 、右美沙芬）可减少或逆 转此种改变，而减少阿片类药物的耐受受体拮抗剂（氯胺酮 、右美沙芬）可减少或逆 转此种改变，而减少阿片类药物的耐受完全激动剂完全激动剂 含吗啡、氢吗啡酮、海洛因、美沙酮、羟考酮、芬太尼、哌替啶、曲马多含吗啡、氢吗啡酮、海洛因、美沙酮、羟考酮、芬太尼、哌替啶、曲马多 目前多用的是吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶目前多用的是吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶 正确使用阿片药物是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、无成瘾的药物正确使用阿片药物是解决重度疼痛唯一有效、可推行、无蓄积、无成瘾的药物部分激动剂、激动-拮抗混合型部分激动剂、激动-拮抗混