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1、南方医科大学第一临床医学院儿科教研室第十一章 消化系统疾病的护理冯晓勤 副教授第一节 小儿消化系统 解剖生理特点口腔n具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味觉、 感 觉和语言等功能。 n粘膜薄嫩，血管丰富，易受损伤和局部感 染。 n5-6个月时有生理性流涎。食道n新生儿和婴儿下食道括约肌发育不成 熟，易发生胃食道反流。n婴儿吸吮时常吞咽过多空气，易发生 溢奶新生儿胃n胃容量： u新生儿30-60ml u1岁时250-300ml u5岁时700 -800ml。 n贲门和胃底肌张力低，幽门括约肌发 育较好，易发生幽门痉挛而出现呕吐 。 n胃排空时间随食物种类不同而异。肠n小儿肠管相对成人长，为身长的5-7
2、倍。 n肠壁薄、通透性高，屏蔽功能差，可引起 全身感染和变态反应性疾病。 n肠系膜柔软而长，升结肠与后壁固定差， 易发生肠扭转和肠套叠。肝脏n年龄愈小，肝脏相对愈大。 n肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再 生能力强，不易发生肝硬变。 n易受各种因素的影响至肝细胞肿胀 、变性、坏死。肠道细菌n单纯母乳喂养以双歧杆菌占绝对优势， 人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌 、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌比例几 乎相等。 n婴幼儿正常菌群脆弱，易出现菌群失调 ，导致消化功能紊乱。健康小儿粪便n人乳喂养儿：为黄色或金黄色，均匀 膏状或带少许黄色粪便颗粒。 n人工喂养儿：淡黄色或灰黄色，较干 稠，有臭味，可混有白色酪
3、蛋白凝快 。 n混合喂养儿：与单喂牛乳者相似，但 较软。南方医科大学第一临床医学院儿科教研室第八节 腹泻病(Diarrhea)概述n腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累 及儿童，好发年龄为6月2岁。 n引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以 说腹泻是一种消化道综合征。 n腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小 儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要 原因。死亡原因脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染Mortality为什么说腹泻病是儿童 最常见疾病之一？nWHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下 的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死 亡500万。 n我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率 为201%(
4、平均年发病次数为2次/人），年死 亡率为0.51。病因n内因(易感因素) u 婴幼儿的消化系统发育不成熟 u 机体防御功能较差 u肠道菌群易失调 u 人工喂养 n外因 u感染性因素（感染性腹泻） u非感染性因素（非感染性腹泻）感染性因素n 病毒： u轮状病毒（Rotavirus）最常见， u其他如杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。肠腺病毒、诺瓦克病 毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、图1 n 细菌： u (1)肠毒素性细菌：如产毒性大肠杆菌（ETEC）、霍乱弧菌、难 辨梭状芽胞杆菌。 u (2)肠侵袭性细菌：如侵袭性大肠杆菌(EIEC）、痢疾杆菌、空肠 弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2 n 寄生
5、虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 n 真菌：白色念珠菌.图3轮状病毒腺病毒冠状病毒星状病毒霍乱弧菌痢疾杆菌阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫白色念珠菌非感染因素n饮食因素：喂养不当 n过敏性腹泻: n其它：如乳糖不耐受、天气因素发病机理与临床食饵性腹泻（饮食不当）食饵性腹泻（饮食不当） 饮食不当 食物未被充分消化、吸收 积滞在肠道上部，酸度下降 肠道细菌上移、繁殖 食物被发酵、腐败 短链有机酸增多 腐败性产物（乙酸、乳酸） （如胺类） 肠腔渗透压升高 水份进入肠腔 肠蠕动加快 腹 泻 食饵性腹泻（饮食不当）食饵性腹泻（饮食不当）n病因：喂养不当 n临床特征：腹泻轻，无脱水，无中毒症状
6、； n大便特征 水样便或蛋花便、有酸味、有不消 化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。ETEC ETEC 肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞 繁殖繁殖 肠毒素 肠毒素 不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（LTLT） 耐热肠毒素（耐热肠毒素（STST）上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATP cAMP GTP cGMPATP cAMP GTP cGMP肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（NaNa、水）、水）分泌分泌ClCl增加增加肠液增多，超过结肠吸收能力肠液增多，超过结肠吸收能力 腹泻腹泻 激活激活肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）
7、n概述：多发生于夏季，自然病程3-7天。 n病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨 梭状芽胞杆菌。 n临床特征：腹泻明显，容易出现脱水、电 解质紊乱； n大便特征： 水样便，量大，粪便含有大量 电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便 偏碱性，大便镜检正常； n其他： 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜 ，所以不产生肠道病理改变。 侵袭性细菌侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层 侵入肠粘膜固有层 充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血 腹 泻腹 泻侵袭性肠炎（渗出性腹泻） 侵袭性肠炎（渗出性腹泻）n 概述：全年均可发病，常见于夏季。 n 病因：痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭
8、性 大肠杆菌、耶尔森氏菌、金黄色葡萄球菌； n 临床特征： u全身中毒症状重，可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心 内膜炎，甚至休克 u发热、腹痛、里急后重 u大便次数极多，但每次量不多； n 大便特征： u粘液脓血明显 u大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞； u粪便细菌培养病毒性肠炎病毒性肠炎（渗透性腹泻）（渗透性腹泻） 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞 复 制 上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代 回吸收面积 载体减少双糖酶活性 水电解质吸收 葡萄糖与载体结合 肠腔渗透压偶联转运吸收障碍腹 泻 病毒性肠炎（渗透性腹泻）病毒性肠炎（渗透性腹泻）n病因：各种病毒 n临床特征：腹泻症
9、状突出，容易出现脱水 、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。 n大便特征：外观呈水样、蛋花样，粪便电 解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。 n其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空 肠、回肠。轮状病毒肠炎 （秋季腹泻）n 病原：A组轮状病毒 n 流行病学： u 病人和病毒携带者为传染源 u 粪-口或呼吸道传播 u 好发年龄：6月-24月 u 小流行或散发，好发秋冬季 Rotavirusn 临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规；3 伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸 中毒；4 自然病程 3-8天；5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； n 确
10、诊依据 大便轮状病毒抗原检测。南方医科大学第一临床医学院儿科教研室临床表现胃 肠 道 症 状n上吐下泻 n大便三多： u量多、水多、次数多全身中毒症状发热 腹胀 拒食 神经系统的异常表现 （烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）n病情分类 u轻型腹泻 l特点: 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 u重型腹泻 l特点： 胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重水、电解质、酸碱紊乱n 脱脱 水水 n n 低钾血症低钾血症 n n 低钙血症、低镁血症低钙血症、低镁血症 n n 代谢性酸中毒代谢性酸中毒病程分类病程分类 n n急性腹泻：急性腹泻： 腹泻病程腹泻病程2 2周周 n n迁延性腹泻：腹泻病程迁
11、延性腹泻：腹泻病程2 2周周22月月 n n慢性腹泻：慢性腹泻： 腹泻病程腹泻病程2 2月月腹泻病腹泻病感染性腹泻感染性腹泻非非感染性腹泻感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎其他：真菌寄生虫食饵性腹泻过敏性腹泻其它：双糖 酶缺乏病因分类 迁延性和慢性腹泻病因 n 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 n 人工喂养 n 营养不良 n 长期滥用抗生素 n 过敏 n 免疫功能低下 n 吸收不良：乳糖不耐受 特点n 病因复杂 n 发病机理不清 n 治疗棘手 n 对儿童危害大诊断n 明确是否为腹泻病 n 区分感染性与非感染性腹泻 n 明确病因了解病史n 流行病史: 季节、年龄、散发或流行、与腹泻 病接触史、不洁饮食史
12、、有无饮食不当等； n 过去用药情况: 有无长期使用广谱抗生素、肾 上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等； n 粪便性质: 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、 豆腐渣样； n 伴随症状: 呕吐、腹痛、发热、里急后重等； n 原发病的病史: 有无肺炎、脑膜炎、败血症等 。n体格检查 u脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、 肠鸣音低或是亢进、末梢循环等 n实验室检查 u 粪便常规检查： l粪便外观、气味，粪便常规镜检 l有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫 卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子 u 粪便培养 u 大便抗原检查 u 大便还原糖试验治疗原则： n继续饮食，饮食调整 n合理用药 n预防和治疗脱水
13、 u 补液： l口服补液 采用ORS液 l静脉补液饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间可用腹泻奶粉（去乳糖）；人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖、植物奶粉）药物抗生素治疗：病毒性肠炎：不需抗生素治疗；细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗 抗生素微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用止吐药物：吗叮啉、西沙必利止泻剂：一般不用。u因可抑制胃肠力u增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染护理和对症治疗控制传播源：消毒隔离勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮
14、炎；脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充记录入水量，控制不同阶段输液速度呕吐的管理： 腹胀的管理：预防n 合理喂养，提倡母乳喂养 n良好的卫生习惯 n防止交叉感染 n避免长期适用广谱抗生素 n疫苗接种南方医科大学第一临床医学院儿科教研室小儿体液平衡特点与 液体疗法第五章 第九节小儿体液代谢特点n小儿体液总量相对较多 u细胞外液所占比例较大表1 n小儿的水代谢较旺盛 u小儿对水调节能力较差 n体液电解质组成特点 u 细胞内液的阳离子主要是K+，占78% u 细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布 新生儿 1岁 2-14岁 成人 体液总量 78 70
15、65 5560 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 43 30 25 1520间 质 40 25 20 1015血 浆 6 5 5 5 小儿每日所需水的量小儿每日不显性失水量年龄或体重不显性失水量 （ml/kg/d） 1500g26婴儿19-24幼儿14-17儿童12-14南方医科大学第一临床医学院儿科教研室水电解质酸碱 平衡失调脱水n定义 u 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 u 体液总量，尤其是细胞外液量的减少一、脱水程度的判断脱水程度 轻度 中度 重度体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷前囟、眼眶
