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1、放射性肠炎临床分析radiation enteritis放射性肠炎概述1发病机制2临床表现3诊断依据4治疗5前言v 1895年Wilhelm Conrad Roentgen发现X线,其电离辐 射的生物学效应开始应用于肿瘤治疗领域,并得到迅 速推广和发展。v 但2年后,Walsh就报道了1例受放射线损伤而发生痉挛性腹痛和腹泻的病例。概述v放射性肠炎 是由于盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后 而引起的肠道损害，可累及小肠、结肠和直肠，故又 称为放射性小肠、结肠、直肠炎。 本病的发生与每次治疗的放射线剂量、每疗程的放射 线总量、病人的营养状态、是否有手术治疗及化疗有 关。发病机制v影响放射损伤
2、的因素 照射时间和强度 腹腔、盆腔内粘连固定的肠段易受放射性损坏 子宫切除后直肠所受到的辐射量高 肠道不同部位放射性损伤的剂量不同：小肠在45- 65Gy，结肠在45-60Gy，直肠在55-80Gy病理特征v主要表现为间质纤维化和进行性闭塞性血管炎 急性期：绒毛缩短、黏膜厚度明显减低、充血、水肿 、广泛的炎细胞浸润、隐窝脓肿、糜烂改变 亚急性期：血管壁增厚、黏膜下层增厚、溃疡形成、 异性放射性纤维母细胞 慢性期：肠道狭窄，可出现溃疡、坏死或穿孔，瘘管 形成、腹腔粘连，癌变是晚期并发症亚急性期临床表现v 放射性肠炎以累及直肠和乙状结肠多见，并以腹痛、腹 泻、脓血便、肠道狭窄、肠梗阻、瘘管形成、低
3、热为其 特征。 急性放射性肠炎：多发生在治疗后数周，以恶心、呕 吐、腹痛、腹泻为主要表现，一般可自行好转。 慢性放射性肠炎：多发生在放疗结束后的6 12 个月 ，以反复发作的便血、腹泻、腹痛为主，甚至可出现 肠梗阻、肠穿孔的表现， 需要外科手术治疗。并发症v并发症 肠狭窄、肠梗阻 直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘 胃肠道溃疡、穿孔 诱发结、直肠癌等 v实验室检查 多有血象变化，如白细胞和血小板的减少v辅助检查 主要包括直肠指检、X线检查、结肠镜检查 肠系膜动脉造影 、CT扫描 、放射性核素检查 辅助检查v直肠指检 在急性期由于肛门直肠部位炎症刺激，可触及肛门括 约肌痉挛，直肠壁变厚，变硬，指
4、套染血，后期患者 可发现直肠溃疡，直肠狭窄或瘘管。辅助检查vX线检查 钡剂灌肠示结肠粘膜呈细小的锯齿样边缘，肠壁僵硬 或痉挛。有时可见肠段狭窄、溃疡和瘘管形成。 少数溃疡边缘的粘膜可隆起，其X线征酷似癌肿 鉴别要点：病变段与正常肠段间逐渐移行而无截然的分 界限X线检查：钡剂灌肠辅助检查v结肠镜检查 黏膜增厚、变硬及特征性毛细血管扩张、溃疡 和肠腔狭窄辅助检查v放射性黏膜损伤分度 度 无明显损伤，直肠黏膜轻度充血，水肿，毛细 血管扩张，易出血，一般能自行愈合 度 直肠黏膜溃疡形成，灰白色痂膜，黏膜坏死， 可有轻度狭窄 度 粘膜深溃疡，严重狭窄，肠梗阻，多数需采用 结肠造口术 度 直肠阴道瘘或肠穿
5、孔诊断依据v 盆腹腔放射治疗史，大便带脓血、鲜血、粘液和脱落的 坏死组织v 病理检查：细胞急速分裂，纤维组织肥大，血管、淋巴 管扩张，管壁变性v 结肠镜：肠壁充血、肿胀呈赤褐色，或已浸润、变硬、 坏死、溃疡、穿孔，最后形成狭窄治疗v急性期 主要控制腹泻、腹痛及恶心呕吐症状 止泻剂洛哌丁胺，解痉药山莨菪碱 抑制前列腺素合成药物 5-氨基水杨酸 短期内家庭胃肠外营养，后再逐渐过渡为肠内营养治疗v慢性期 内科对症支持治疗为主 当前主要研究方向：控制肠道出血 可选用内镜下激光凝固术或喷洒甲醛溶液氩气血浆凝固法甲醛烧灼止血法治疗v药物治疗 细胞保护剂 局部保留灌肠 高压氧、口服抗氧化剂/益生菌或者实施肠
6、外营养细胞保护剂v 阿米福汀：一种抗辐射细胞保护剂,必须经由正常细胞 常有的碱性磷酸酶作用脱去磷酸后才能转换成氨基硫醇 WR-1065,清除氧自由基v 选择性保护作用 癌细胞碱性磷酸酶较正常细胞低得多, 阿米福汀静脉注射后, 正 常细胞内浓度可比癌细胞高出10倍v 必须于化疗或放疗前15 30min给予硫糖铝保留灌肠 v 10%硫糖铝混悬液20mlv 解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖离子,后者可聚合成一种黏 着性的糊剂,与溃疡创面上的带阳性电荷的蛋白质或坏 死组织相结合,形成保护膜v 刺激局部前列腺素的合成和释放,改善溃疡局部血流v 抑制肠道上皮细胞凋亡四联药保留灌肠 v 庆大霉素16万u、地塞米松1
7、0mg、锡类散2g、云南白药 1g、0.9生理盐水50100ml 庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，良好抗菌作用 地塞米松为肾上腺皮质激素类药物，减轻炎症反应 锡类散：青黛、冰片、牛黄、珍珠等。有抑菌、抗炎、解痉、抗 溃疡等功效 云南白药：三七、麝香、草乌等。有化瘀、止血、活血止痛、解 毒消肿等作用保留灌肠v 思密达混合液：思密达6g、庆大霉素l6万u、地塞米松 10mg、维生素B12500ug、利多卡因100mg、0.9生理盐 水5060mlv 蛋珍油地塞米松：蛋珍油10ml、地塞米松10mg、0.9 生理盐水100ml 蛋珍油：蛋黄油、珍珠粉等 增高超氧化物歧化酶(SOD)活性，清除活性氧自由基
8、 v 中药：三七参10g、黄连30g、仙鹤草30g、黄芪10g、水 制剂100mL高压氧治疗v 放射性损伤后组织兴奋性减低,分裂增殖能力下降,血管 弹性差,组织细胞缺氧,生存期缩短v 2 3个标准大气压的纯氧 新血管形成 促进细胞的增殖、分裂 恢复局部抗炎反应和对细菌的细胞毒效应口服抗氧化剂v 电离辐射对胃肠道黏膜的细胞毒效应由氧自由基介导v 治疗手段：清除氧自由基和增加黏膜组织血流v 常用药：维生素E补充肠道益生菌v 益生菌：能改善宿主微生态平衡而发挥有益作用的活菌 制剂及其代谢产物,可直接作为食品添加剂服用。v 分类 乳杆菌 双歧杆菌 革兰阳性球菌v 平衡肠道菌群、恢复正常的肠道PH值,缓解腹泻症状小结v缺乏特异性内科疗法v根据患者具体情况选择合适的治疗方案v联合手术治疗
