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1、 妊娠高脂血症致急性胰腺炎 病例分享病 情 简 介青年女性 岁职员 孕周腹痛天，加重伴呕吐小时入院Company name现 病 史主 诉腹痛天，加重伴呕吐小时病 史午餐后出现腹痛，无腹泻，无呕吐，伴头晕， 未做特殊处理病情发展小时前腹痛加重，脐周持续性胀痛，伴呕 吐就 诊当地医院，具体治疗不详，急诊来院Company name既 往 史脂肪肝病史年行剖宫产手术Company name入 院 查 体生命体征 次分 次分 一般情况神志清，精神差，急性面容，呼吸急促，末梢 循环差，肢端皮温低，紫绀。肺部双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心脏心率快，心律规整，未闻及杂音腹部腹部膨隆，上腹部可见压痛，反跳
2、痛不明显Company name辅 助 检 查血常规WBC 20.64*109/L,N 84.64%,HGB 163g/L, PLT 303*109/L血气分析PH 7.201，PaO2 81.80mmHg, BE -17.8mmol/L，Lac 5.9mmol/L生化ALT 12U/L,AST9U/L,白蛋白33.1g/L血脂TC 37.99mmol/L.TG 12.13mmol/L,LDH 15.78mmol/L,VLDL 5.51mmol/L血淀粉酶，尿淀粉酶6840u/L彩超肝大，脂肪肝，胰腺肿大，腹腔胀气，腹腔少 量积液Company name辅助检查腹部CT周围脂肪间 隙混浊，密度
3、 不均与增高Company nameCompany name辅助检查 胸部CT辅助检查 胸部CT入 院 诊 断急性重症胰腺炎休克（分布性）肺炎？高脂血症脂肪肝妊娠20周ARDS?剖宫产术后Company name诊 疗 经 过抗休克快速补液：2小时补液1500ml血浆置换置换血浆2400ml，血浆呈乳糜样诊 疗 经 过抗炎症反应乌司他丁 30万U/q6h胸腺肽 1.6mg qd抑制胰酶分泌生长抑素 250u/h抗感染头孢曲松 2.0 qd 奥硝唑 0.5 q12h诊 疗 经 过镇痛瑞芬太尼 预防消化道出血埃索美拉唑 40mg q12hCompany name病 情 发 展妊娠终止：宫缩，保胎未
4、成功，流产。血液动力学：心率：160-170次/分，尿量：低于20ml/h血压：去甲肾上腺素，0.4ug/kg.min-1.7ug/kg.min.呼吸：浅促，血氧饱和度下降，氧合指数低于100病 情 发 展炎症指标： WBC 12.96*109/L N 91.32%PCT 75.64ng/L，CRP 365.4mg/L腹部体征： 腹胀较前明显加重腹内压25cmH2O诊 疗 经 过继续扩容，纠正休克:24小时总入量：血浆置换qd，2400ml/d床旁血液净化治疗 更改抗生素为美罗培南 1.0g q8h替考拉宁 200mg qd给予腹腔穿刺引流诊疗经过腹腔积液的性状， 淀粉酶明显升高Company
5、 name诊 疗 经 过促进肠蠕动芒硝外敷大黄水灌肠保护肠粘膜丙氨酰谷氨酰胺监测腹腔内压及肠鸣音情况诊 疗 经 过调整呼吸机参数，维持正常氧合控制血糖水平胰岛素持续泵入维持水电平衡加强营养支持 病 情 好 转治疗中治疗后治 疗 好 转21治 疗 好 转22治 疗 好 转治 疗 好 转进入脱机阶段血管活性药物停用，血压稳定腹腔压力逐渐下降尿量有增多趋势病情加重出现消化道出血鲜血便：2000ml，HGB 54g/L血压下降肠镜：未发现明显出血胃镜：未发现出血病灶治疗：埃索美拉唑：8mg/h生长抑素：250u/h输血、止血药物等请外科、放射介入科会诊，无手术条件。Company name病情加重p腹
6、腔感染引流液性状：暗红色血性腹腔压力：20cmH2OPICCO2：高排低阻再次出现感染性休克处理：根据培养结果调整抗菌药物持续血液净化乌司他丁血必净丙种球蛋白等Company name转归患者生命体征趋于稳定肾功能未恢复血压、血液动力学基本平稳消化道出血停止自动出院Company name妊娠期高脂血症机制不明与妊娠本身激素水平变化导致的脂质代谢状态有关 可能与家族性脂蛋白酶活性低或缺乏有关 妊娠合并肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退等亦可引起血脂水平显著升高妊娠期高脂血症该患者孕中期， 出现严重高脂血 症，可能与其脂 肪肝有关妊娠期高脂血症性急性胰腺炎以单纯高脂血症诱发妊娠期重症胰胰炎发生率仅为1
7、/2.5 万血清甘油三酯11.3mmol/L，或5.6-11.3mmol/L,但血清成乳糜样发病急、并发症多、复发性强、病死率高高甘油三酯血症胰腺炎占总胰腺炎病历10%，妊娠期胰腺炎50%1。Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,1998,61(2):85-92Company name发病机理孕期脂质 代谢正常脂质代谢胰岛素、孕激素 皮质醇TC、TG、血 浆脂蛋白水 平升高妊娠期高血 脂状态异常脂质代谢雌激素甘油三酯明显 升高胰腺毛细血管 栓塞Company name发 病 机 理大量游离脂肪酸（FFA）， 诱发酸中毒，激活胰蛋白酶高TG可损伤血管内皮， 增加血液黏度胰腺微循环障碍。
8、FFA的皂化剂样作用可以使 胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶。急性胰腺炎急性胰腺炎临床特点血TG水平显著升高，出现乳状血清血、尿淀粉酶升高不明显脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。多可合并有糖尿病、肥胖等基础疾病。常反复发作，有时呈爆发性发作。发病年龄较轻Company name治疗一般治疗 早期液体复苏 急性肺损伤及ARDS：机械通气、短程激素等 急性肾损伤及肾衰竭：CRRT 其他脏器功能维持：保肝、防治消化道出血、改善肠动力等 抑制胰腺外分泌：胰酶抑制剂应用（生长抑素奥曲肽）质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂等Company name治 疗除了AP的常规治疗之外，本型AP治疗的关键在于
9、 降低血TG水平及改善胰腺微循环Company name降低血TG水平Company name降低TG水平肝素及胰岛素的应用持续静脉滴注肝素和胰岛素刺激脂蛋白脂肪酶活化催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的TG分解为脂肪酸和单酸甘油酯降低血TG水平Company name改善微循环障碍研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。Company name营养支持发病72小时内禁止脂肪乳剂基础血TG值在1.7-3.4 mmol/L者，可用脂肪乳;基础血TG值在3.4-4.5 mmol/
10、L且空腹血清呈乳状 者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳状者，仍可慎 用;基础血TG值4.5 mmol/L者，不用脂肪乳;应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性 者及时停用，并予降脂治疗定期复查脂肪廓清实 验，阳性者应停用脂肪乳剂Company name营养支持肠内营养及早进行经鼻空肠管补充谷氨酰胺定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb 水平、血常规及肾功能Company Company name五联疗法五联疗法五联疗法BBE EC CDDAA血液净化（血浆 置换及血液滤过 ）低分子肝素全服皮硝外敷胰岛素降脂药物预防早期诊断、早期干预孕期体检：血脂合理的生活习惯既往史的追问及筛查等Company 治 疗 体 会妊娠期急性胰腺炎起病迅速、病情重、变化快、预后不良该患者出现多脏器功能不全早期脏器功能支持至关重要全方位的监测及治疗是关键Company
