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1、慢性收缩性心力衰竭 治疗建议心血管病学分会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会BLUEFOX 2002-10-301慢性收缩性心力衰竭现状l心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病 的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相 仿。据我国50家医院病例调查，心力衰竭住院率只 占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示 预后严重。l心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗 死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和 功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。此外， 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即 使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，
2、仍可 自身不断发展（self perpetuating）。2002-10-302l现已明确：导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。 心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构 、功能和表型的变化。包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基 因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临 床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（ 横径增加呈球状）。l近年来对心肌重塑的刺激或介导因素有了更多深入的了解。 在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞 因子的激活，包括去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素（ Ang）、醛固酮(ALD)，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等 ，在心力衰
3、竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内 分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心 肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等 ，形成恶性循环。因此，当代治疗心力衰竭的关键就是阻断 神经内分泌系统，阻断心肌重塑。2002-10-303l大量的临床试验已表明：应用正性肌力药物直接刺 激心肌收缩，以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻 抗以增加左室射血的一系列治疗措施，在初期都能 改善临床症状，但长期应用却导致死亡率增加，某 些药物还增加猝死。然而，一些能改善心肌重塑的 神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶（ACE）抑 制剂和受体阻滞剂，虽然在治疗早期对血流动 力学的改善不明显，甚
4、至恶化，但长期应用却能改 善心肌的生物学功能，改善临床症状和心功能，左 室射血分数（LVEF）增加，提高生活质量，降低 死亡和心血管事件的危险性。2002-10-3045 NEWlNEW conception (新概念）CSHF是不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷 - 可以有真正的生物学改善 。lNEW strategy （新策略）短期的血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略。lNEW focus （新焦点）传统的强心、利尿、扩血管药当代的阻断神经内分泌系- 统，阻断心肌重塑。lNEW drug combination （新药物联合）利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、地高辛、ALD、A
5、RB。lNEW origin treat start （新起始治疗点）LVEF225.2umol/L（ 3mg/dl）。高钾血症（5.5mmol/L）。低血压（ SBP90mmHg）。低血压患者需经其他处理，待血液动力 学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。lACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔 37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需 注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应测 肾功能及血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果 ，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不 根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到 最大耐受量，
6、一旦达到最大耐受量后，即可以长期维持应用 。 2002-10-3013常用ACE抑制剂的参考剂量药 物 起始剂量 目标剂量l卡托普利 6.25mg， tid 2550mg，tidl依那普利 2.5mg， qd 10mg， bidl培哚普利 2mg， qd 4mg， qdl雷米普利 1.252.5mg，qd 2.55mg，bidl苯那普利 2.5mg， qd 510mg， bidl福辛普利 10mg， qd 2040mg，qdl西拉普利 0.5mg， qd 12.5mg， qdl赖诺普利 2.5mg， qd 520mg， qd注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南2002-10-3014l 三、受体
7、阻滞剂肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。人体衰竭心 脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤。慢性肾上腺 素能系统的激活介导心肌重塑，而1受体信号转导的致病性 明显大于2、1受体。这就是受体阻滞剂治疗慢性心力衰 竭的理论基础。受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点l所有慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能、级患者， LVEF40%，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非 有禁忌证或不能耐受。l应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症 状不改善，亦能防止疾病进展。不良反应常发生在治疗早期 ，一般不妨碍长期用药。l受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难 治性心力衰竭需静脉给药
8、者。2002-10-3015受体阻滞剂的禁忌证l支气管痉挛性疾病。l心动过缓（心率60次/min）。l二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。l有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。受体阻滞剂的起始和维持治疗l起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持 在最合适剂量。l受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比 索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每24周剂量 加倍。l达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应 来确定剂量。2002-10-3016受体阻滞剂应用时的监测l低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生，一般 在
9、首剂或加量的2448h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管 剂减量或与受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将 利尿剂减量。l液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗35d体重增加， 如不处理，12周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称 体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。l心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比， 如心率55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将 受体阻滞剂减量或停用。 2002-10-3017l四、洋地黄制剂洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经 和肾脏的Na+/K+ATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、 减少肾素分泌作用。假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性
10、肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治 疗作用。洋地黄在心力衰竭的应用要点l地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况 ，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和受体阻滞剂联合应用 。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。2002-10-3018l地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而 不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能级患者。l地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用 0.125mg，1日或隔日1次。l虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛 的合适剂量，但尚无证据支持
11、这一观点。l与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主 要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。l长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会 产生不良的心血管作用，目前还不清楚。2002-10-3019l 、其他药物l 一、醛固酮拮抗剂人体心肌有ALD受体。ALD除引起低钾、低镁外，可致自主 神经功能失调；交感神经激活而副交感神经活性降低。更重要 的是，ALD有独立于Ang和相加于Ang的对心脏结构和功能 的不良作用。人心力衰竭时，心室醛固酮生成及活化增加，且 与心力衰竭严重程度呈正比。因而，ALD促进心肌重塑，特别 是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。心力衰竭患者，
12、 ACE抑制剂可急性降低血ALD水平，但长期应用作用微弱，仅 降20%左右，且个体差异很大；血ALD水平波动范围大。即使 ACE抑制剂能降低静息ALD水平，亦不能防止运动后Ang和 ALD水平的升高。故ACE抑制剂加上醛固酮拮抗剂益处更大。l临床应用建议对近期或目前为NYHA心功能级心力衰竭患者，可考虑应 用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力 衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。 2002-10-3020l二、Ang受体阻滞剂Ang受体阻滞剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途 径产生的Ang和Ang1受体结合。因此理论上此类药 物对Ang不良作用的阻断比ACE抑制剂更直
13、接、更完 全。应用ARB 后血清Ang水平上升与Ang2受体结合 加强，可以发挥有利的效应。ARB 对缓激肽的代谢无影 响，因此，它不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对 心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳 嗽不良反应。应用ARB 治疗心力衰竭希望疗效至少等同 于ACE抑制剂，而不良反应更少。2002-10-3021ARB在心力衰竭的应用要点lARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或优于ACE抑制 剂。l未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用 ARB取代。l可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。lARB和 ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功 能恶化。l心力衰竭
14、患者对受体阻滞剂有禁忌时，可缬沙坦与ACE 拮抗剂合用。 2002-10-3022l三、钙拮抗剂临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高 其运动耐量，短期或长期使用这类药物治疗可导致严重的 不良心血管反应。钙拮抗剂在心力衰竭的应用要点l由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不 宜用于心力衰竭的治疗。l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大 多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现 有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有 临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不 利影响。 2002-10-3023l四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药包括：肾上 腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂：如米 力农。cAMP正性肌力药在心力衰竭的
