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1、小 儿 高 血 压山东省立医院儿科 马沛然n小儿高血压在并非少见，由于高血压症状差别 悬殊，婴幼儿又不善于表达，特异体征少，婴 幼儿上臂短，且不容易配合，正确测量血压困 难，因此高血压常不易及时发现 。n高血压是一种临床表现。可以分为原发性和继 发性。引起继发性高血压的原发病很多，有些 高血压的原发病不易明确。而不明确原发病， 高血压就不能治愈。因此，高血压的诊断中重 要的是明确是原发性高血压还是继发性高血压 ，对继发性高血压要明确继发于什么病，这样 才能有正确的治疗方向。 诊断思路点拨一、正确测量血压根据被测儿童手臂长短和粗细选择合适的 袖带，即袖带的气囊应环绕上臂周长的80 100%，宽度
2、为上臂长度的40%。测量时手臂和 心脏保持同一水平。儿童常取坐位，婴幼儿取 仰卧位在测量血压前一般建议卧位或坐位保持3min，站立则保持1min。不论采用何种姿势， 测量血压时手臂必须得到支撑，尤其是肘部，否则收缩压可因等长运动而升高10%左右。虽 然1990年美国第二届儿童血压控制专题工作组 会议推荐在儿童的右臂测量血压，但实除工作 中应同时测量二测手臂，近年来多普勒测压计 和动态血压监板仪得到广泛的应用，可早期识 别血压异常和血压的动态变化。二、小儿高血压判定标准 n成人高血压的定义是：在未服用降压药和安静情 况下血压持续超过140/90mmHg 。由于受到年龄 、性别、身高、体重、种族等
3、因素的影响，小儿 高血压的判断标准较复杂。n目前采用三种方法，作为儿童高血压的判定标准 ，（1）学龄前儿童血压110/70mmHg，学龄儿 童血压120/80mmHg（2）按londe建议，收缩期 血压及舒张期血压大于该年龄性别的第95百分位 （95th）；（3）超过谁年龄同性别平均值以上2 个标准差。 小儿高血压判定标准n在1996年美国第二届儿童高血压控制专题工作组 会议上，经过1987年第二届国际心脏、肺、血液 协会发布的7000多个以年龄和性别为基础的117 岁正常儿童所获得的血压标准，作了新的分析后 认为：临床医生可将儿童血压分为：正常血压、 临界血压和高血压。正常血压：包括收缩压和
4、舒 张压小于同年龄、同性别及同身高儿童血压的90 的百分位；临界高血压处于9095的百分位；高 血压为等于或高于95百分位。目前国内外多采用 百分位法作为儿童高血压的诊断标准。 三、小儿高血压常见吗？n很多儿科医生误认为小儿高血压少见，再加上小儿前 臂数短，婴幼儿测血压（BP）时不配合，因此有病时 ，往往不测BP，把高血压漏诊了。实际上小儿高血压 并不少见。n国内外资料显示，儿童高血压总体发病率为1%2.3% 。不同地区，不同民族高血压发病率有显著差别。王 英对云南建水县1185名3-6岁儿童检查结果为高血压（ 以BP120/80mmHg为高血压）发生率为5.8%。张卫 平对新疆4379名不同
5、民族学龄儿童调查，高血压患病 率：哈萨克和维吾尔族明显高于回族与汉族。这可能 与生活习惯不同有关（2）。n总的来说，小儿高血压并不少见，随着人民的生活水 平提高，饮食营养状况改变，肥胖儿童增多，高血压 患病率还待进一步增高。 四、小儿高血压的病因n小儿高血压不但要诊断是否有高血压，更重要 的是诊断出高血压的病因，这样才能正确的治 疗。n小儿高血压其病因分为：原发性高血压和继发 性高血压。原发性高血压患病率均为0.5%-2% 。由于原发性高血压发病缓慢，血压仅为轻度 升高，症状轻微，来临床诊治的比较少，继发 性高血压起病急，血压升高程度较大，症状重 ，还有原发病症状，因此来临床诊治的多。 四、小
6、儿高血压的病因n小儿继发性高血压常见病因如下，下述疾 病只有部分患儿有高血压，并非每个患儿 都有高血压 。肾脏疾病肾血管疾病 心血管疾病内分泌疾病中枢神经系统疾病其他四、小儿高血压的病因n(一)肾脏疾病1.常见的疾病：急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性 肾病、慢性肾盂肾炎等。2.少见疾病：肾功能衰竭、先天性多囊肾、肾 盂积水、溶血性尿毒综合征，急进性肾炎、结 缔组织病肾损害（如系统性红斑痕疮、肺出血 肾炎综合症）、维生素D中毒、肾肿瘤、肾移 植后等。 四、小儿高血压的病因n(二)肾血管疾病1.常见疾病：肾动脉狭窄（单纯的或继发于大 动脉炎）等。2.少见疾病：肾动脉炎、肾静脉炎、肾动脉钙 化等。四、小儿
7、高血压的病因n(三)心血管疾病1.常见疾病：动脉导管未闭等。2.少见疾病：主动脉缩窄、主动脉瓣闭锁不全 、心脏移植后、心脏病外科手术后。 四、小儿高血压的病因n(四) 内分泌疾病1.常见疾病 长期使用糖皮质激素。2.少见疾病 嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症 ，库欣综合症，肾上腺性腺综合症，先天性肾 上腺皮质增生症（如11羟化酶缺乏症，17羟化 酶缺乏症）、糖尿病、肾上腺腺瘤，肾上腺恶 性肿瘤。 四、小儿高血压的病因n（五）中枢神经系统疾病1.常见疾病：脑水肿2.少见疾病：脑肿瘤、脑炎，颅内出血等四、小儿高血压的病因n(六)其他 肥胖 高血钙、重金属中毒等。五、小儿继发性高血压 n症状 n体征
8、n化验检查 n器械检查 症状n根据高血压的程度和发展的速度、症状轻 重悬殊，轻的无任何症状，重的有头疼， 头晕、呕吐、视物不清、惊厥、半昏迷、 深昏迷等以及引起高血压原发病的症状。 体征 n量四肢血压以及脉压差大小，注意脐左上 方深压是否有血管杂音，心脏是否有杂音 ，A2是否亢进，股动脉是否有枪击音。注 意眼底是否有动脉痉挛，视网膜出血。视 乳头水肿以及引起高血压原发病的体征。 酚托拉明试验阳性有助于嗜铬细胞瘤的诊 断。 化验检查 n尿液检查 尿常规、尿比重、尿细菌培养 、24小时尿蛋白定量，尿儿茶酚胺定量、17 酮皮质醇、17羟皮质醇等。 n血液检查 血沉、C反应蛋白、抗核抗体 、肾素、血管
9、紧张素、醛固酮、 儿茶酚胺 、香草苦杏仁酸（VMA）、血糖、血钾、 血钠、血氯、胆固醇、甘油三脂、皮质醇 、尿素氮、肝酐、尿酸等。 器械检查 n心电图、超声心动图，观察是否有心脏肥大， 如已有左室肥大表示高血压时间较长。nX线检查 胸部X线 以显示心脏大小，通过肾盂 造影以显示肾脏解剖与功能。股主动脉与肾动脉 造影以显示是否有大动脉炎和肾动脉狭窄。n肾单光子断层扫描以显示肾脏解剖与功能。nCT或MRI：以检查肾脏大小以及是否有嗜铬细 胞瘤。 六、哪些问题有助于高血压原发病 的鉴别诊断？n（一）同时存在的症状和体征：对鉴别不 同病因有重要意义。如出现满月脸、低血 钠、高血钾考虑为库欣综合征；如合
10、并交 感神经功能亢进症状（如心率快、出汗多 等）考虑为嗜铬细胞瘤。六、哪些问题有助于高血压原发病 的鉴别诊断？ n(二)血压升高的程度和脉压差是否增大 血 压升高严重者常见于嗜铬细胞瘤，肾动脉 狭窄等；血压升高较轻者常见于动脉导管 未闭，主动脉瓣闭锁不全、甲状腺功能亢 进、小儿肥胖、原发性高血压等。脉压差 增大者常见于动脉导管未闭、主动脉瓣闭 锁不全、甲状腺功能亢进等。六、哪些问题有助于高血压原发病 的鉴别诊断？ n（三）年龄与原发病的关系 ： 新生儿时期常见 有颅内出血、缺氧缺血性脑病、肾血管病变等。 新生儿至2岁常见有肾血管病变、肾脏疾病（ 多囊肾、肾盂肾炎、肾母细胞瘤）动脉导管未闭 、神
11、经母细胞瘤等。 28岁常见有急性肾炎、 慢性肾炎、肾血管病、动脉导管未闭等。8岁以 上常见的有急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾病、 肾盂肾炎、原发性高血、大动脉炎、主动脉缩窄 （成人型）、结缔组织病引起的肾损害，小儿肥 胖等。 六、哪些问题有助于高血压原发病 的鉴别诊断？ n(四)起病快慢与原发病的关系 由肾动脉或 肾静脉栓塞、急性肾炎、溶血性尿毒综合 征、颅内压增高、颅内出血、脑水肿、肾 移植后所致高血压起病较急。原发性高血 压、慢性肾炎、肾盂肾炎、主动脉缩窄、 使用皮质激素、重金属铅、汞中毒、高血 钙所致高血压起病较慢。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序 n儿童继发性高血压的原发病很多，病因检
12、查程序根据病情而定，无固定程序。有些 高血压病因明显，根据同时存在的临床表 现，即可作出正确的诊断，如急性肾炎并 高血压。但有些病因不易明确，根据作者 的经验，提出下列诊断程序，供青年医师 参考。 七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序n（一）测四肢血压 如上肢血压高，下肢低 ，则应考虑主动脉缩窄，大动脉炎等。应 做主动脉造影，以明确诊断，同时确定狭 窄部位，狭窄段长短以确定手术治疗的方 法。 七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序n（二）尿液检查 对四肢血压都高的，应检 查尿常规，对尿常规有显著改变，有中到 大量蛋白尿，尿沉渣检查有红细胞、白细 胞、管型，应考虑是肾病变引起的高血压 ，进一步通过尿细菌培
13、养，腹部B超，肾盂 造影等检查明确属于哪一种肾脏疾病。如 尿常规只有轻微改变如少量蛋白尿、红细 胞，应考虑为高血压引起的尿改变，应另 外寻找高血压的原因。 七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序n（三）血液检查 时低血钾、高血糖、高血钠、皮质醇增多应考虑库欣综合征；T3、T4增高，TSH 降低应考虑甲状腺功能亢进；血钙增高者考虑者维生素D中毒或甲状腺功能亢进；低血钾、高血 钠、四氢皮质醇减少、尿17酮类固醇减少、尿17 羟类固醇增多者应考虑11羟化酶缺乏型先天性肾 上腺皮质增生症；低血钾、高血钠、性激素缺少、四氢皮质醇减少、尿17酮和尿17羟类固醇减少 者应考虑17羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生
14、症；血沉快、CRP阳性、抗核抗体阳性，SM抗体 阳性，双链DNA阳性，尿常规有改变应考虑红斑 狼疮肾损害。七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序n（四）心脏和腹部B超检查 患儿血压轻度升 高，心脏B超发现有动脉导管未闭或主动脉 瓣闭锁不全，应考虑高血压系上述疾病引 起。有些引起高血压的疾病可通过腹部B超 显示如肾脏病变、嗜铬细胞瘤 神经母细胞 瘤等。 七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序n(五)其他器械检查：经上述检查仍未明确高 血压原发性疾病者，腹主动脉造影可显示 了大动脉炎和和肾动脉狭窄；肾核素检查 可显示肾脏的病变和肾血管病变。八、小儿高血压原发病鉴别诊断的注意的事项 n由于高血压易引起多脏器功能
15、障碍，而脏 器功能障碍也可导致高血压。因此高血压 原发病诊断必须分清因果。如严重高血压 可产生肾脏病变，肾脏病变也可导致高血 压。脑水肿、颅内出血也可引起高血压， 高血压也可引起脑水肿和颅内出血。此时 必须根据发病先后，病变轻重程度，以明 确二者的因果关系，确定诊断，治定治疗 方案。九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断 n诊断儿童原发性高血压前，必须除外其他疾病引起的继发 性高血压。以几点因素与原发性高血压有关，可供诊断原 发性高血压参考：n年龄，年龄越小，原发性高血压越少。据统计，原发性 高血压数占学龄前儿童15%，占青少年高血压85%95% 。n发病快慢，原发性高血压起病慢，症状轻微，继发
16、性高 血压起病快，症状较重。n高血压程度，原发性高血压程度轻，仅为轻度增高，开 始时血压波动大，继发性高血压增高程度可轻可重。n遗传因素。父平血压正常者，其子女发生高血压的可能 性为3%，双亲中一方患高血压子代高血压机率高1.5倍， 双亲均有高血压者高血压患病率增加2-3倍。九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断n肥胖：儿童高血压与体重、身高及体重指数呈显著 正相关，其中以体重最显著,杨年红对我国11城市 56160名中、小学生进行的肥胖及其相关因素调查中 显示，肥胖儿童高血压检出率为14.7%，对正常儿童 的5倍。n饮食、高盐饮食与高血压呈正相关。钾、钙、镁摄 入与高血压呈负相关。血清总胆固醇、低密度脂蛋白 、血糖水平与高血压呈正相关。n昼夜血压波动，原发性高血压白天血压高，晚上血 压低，而继发性高血压则昼夜过度变化规律消失。n其他 小于胎龄儿和低出生体重较正常体重儿易发 生高血压，可能因这些小儿的肾皮质较少，易发生钠 、小 角和肾小球硬化，而内皮依赖的血管舒张因子较少，使外周血管阻力增加，易引起高
