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1、关注关注MDRMDR感染高危因素感染高危因素指导经验性抗菌治疗指导经验性抗菌治疗2患者患者药物药物细菌细菌 敏感性药物PK/PD患者基础状态 及高危因素 抗菌治疗时，患者是否存在 MDR致病菌感染风险及病 情严重程度是选用抗菌药物 的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、 药物不合理应用等原因导致 我国耐药菌的检出率逐渐上 升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选 择合理的抗菌治疗药物MDRMDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键3ATS指南：是否存在MDR致病菌感染风 险、是否为晚发HAP是决定 起始经验性治疗方案的关键1.ATS.
2、 Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎MDR肺炎的主要危险因素近90天内使用抗菌药物治疗住院时间 5天社区/医院科室中抗菌药物耐药率高伴有HCAP危险因素近90天内，住院时间2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗MDRMDR致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重43.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
3、一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%) MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20)14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316产产ESBLESBL肠杆菌感染的高危
4、因素包括：肠杆菌感染的高危因素包括：12u MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗13 研究目的：评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症 的高危因素 研究方法：一项前瞻性病例分析研究患者均来自2005-2007年入院的成 年鲍曼不动杆菌感染患者分析数据包括：年龄、性别、基础 疾病、感染类型、感染部位、既往 用药情况等7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.MDRMDR鲍曼不
5、动杆菌感染高危因素鲍曼不动杆菌感染高危因素14参数非MDR- AB(n=25)MDR- AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 感染前住院时间3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 鲍曼不动杆菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 既往使用抗菌药物14 (56) 24 (100) 20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗 粒细胞缺乏(粒细胞计数14天) 入住I
6、CU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心 静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素 或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外 科引流、全身营养、粒细 胞缺乏(粒细胞计数 20天鲍曼不动杆菌定植;近 期接受侵袭性操作;住 院时间延长15天;考虑铜绿假单胞 菌感染根据患者临床表 现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感 染风险；但另一方面，临床 不动杆菌定植更为多见HAI24u MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MD
7、R致病菌感染的治疗产产ESBLESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗25 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然 高度敏感致病菌菌株数(株)敏感率大肠埃希菌2633799.2%产ESBL大肠埃希菌1096299.4%肺炎克雷伯菌1715497.9%产ESBL肺炎克雷伯菌477198.4% 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染， 患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆 菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产 ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症 腹腔感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南 美
8、罗培南阿米卡星1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染： 如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯261.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南 2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南 3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特
9、异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南； 若亚胺培南耐药，可用多粘菌素EHAP：医院获得性肺炎MDRMDR鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染： 亚胺培南亚胺培南+ +头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦联合治疗舒巴坦联合治疗27 对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢 哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亚胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民
10、卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC 文献中FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.570%有效率(%) 对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究 研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MIC ETI0.5 差；0.5 ETI1 一般； 1 ETI8 好；ETI 8 非常好 。有效率为好和非常好的比例Okazaki M et al. J Infect Chemother .200
11、2;8:3742头孢 吡肟氨曲南美罗 培南亚胺 培南头孢 他啶庆大 霉素哌拉 西林左氧氟 沙星+ 磷霉素31 产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗 鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳 青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮/舒巴坦治 疗 铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗MDRMDR致病菌致病菌感染的治疗感染的治疗总总 结结32是否存在MDR菌的感染决定了抗菌治疗方案的选择，根据不同MDR致病菌的高危 因素的差异可以帮助判断可能是何种MDR致病菌产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌MDR致病菌感染高危因素 产
12、ESBL肠杆菌感染：院内感染，住院时间延长，入住ICU，插管，机械通气，既往抗 菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) MDR鲍曼不动杆菌感染：住院时间延长，入住ICU，插管及机械通气，既往接受抗菌 治疗(尤其接受多种药物治疗的患者)，重症感染，鲍曼不动杆菌定植 MDR铜绿假单胞菌感染：住院时间延长，插管及机械通气，既往接受抗菌治疗，化疗 ，皮质激素治疗，粒细胞缺乏，外科引流及全身营养MDR致病菌感染的治疗 产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗 鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳青霉烯不敏感的菌株， 可采用碳青霉烯联合头孢哌酮/舒巴坦治疗 铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗
