《脓毒症、脓毒性休克的中西医治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脓毒症、脓毒性休克的中西医治疗进展（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脓毒症、脓毒性休克的中西 医治疗进展Quintessence11脓毒症（Sepsis）含义“Sepsis”一词源于希腊，指的是腐 败与衰退的过程。历史上代表病原微生物及其产物引起发 热、低血压MODS/MOF及死亡。脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。脓毒症由于微生物侵入人体而诱发的激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤性的病理生理过程及一
2、组临床表现。Sands KE et al. Sands KE et al. JAMAJAMA. 1997; 278: 234-40. 1997; 278: 234-40; ; Based on data for septicemiaBased on data for septicemia. . Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Angus DC et al. CritCrit Care Med Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe se
3、psis as defined by infection . 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. in the presence of organ failure. 脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3/1000，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；
4、美国21.5万/年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。发病人数正以年1.5的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Cri
5、t Care Med. 2001. AIDS* Colon Breast CancerCHFSevere SepsisCases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*Severe SepsisAMIBreast Cancer1750110130300 211000215000脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较1960年 1995年10%20%30%40%50%脓毒症急性心梗新 世 纪 的 挑 战严重感 染 - 发 展 趋 势 人口老龄化 （ 不仅限于西方国家 ）某些慢性疾病（ 如糖尿病 ）生命延长将会 导致严重感染危险性增加 介入性技术和装置推广应用新 世 纪 的 挑 战免疫功能
6、低下：肿瘤治疗、器官移植、HIV患者群体扩 大细菌耐药性与院内感染难以控制脓毒症1991年芝加哥的定义全身炎症反应综合征（SIRS systemic inflammatory response syndrome）符合2个或2个以上下面的条件： 1 T 38C or 90 beats/min 3 RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature formsBore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 脓毒症 Sepsis 感染+全身炎症反应综合征（SIRS systemic inflammatory response
7、syndrome） 严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症+急性器官功能不全； 脓毒症休克 脓毒症+液体复苏难以纠正的血压 多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS/MOF)Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55脓毒症新定义及标准 （2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）由感染所导致的破坏性的全身炎症SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现脓毒症诊断新标准 一般指标： 体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变 炎症指标： 血清C反应蛋白或前降钙素增高 血流动力
8、学指标： 高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标： 胰岛素需要量升高 组织灌流变化： 皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍： 尿素和肌酐增高、血小板数降低或 其它凝血失常、高胆红素血症等脓毒症常见病原菌 Sepsis常指由病原微生物而致，包括革兰阳性 或阴性细菌、病毒、立克次体、真菌等 而IS多指由其他因素而致，如急性胰腺炎 、严重的创伤、灼伤、缺氧等 Sepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果 在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性 杆菌最常見，近年来 阳性菌如金葡等逐步增加 。金黄色葡萄球菌感染发生率正在逐年增高，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）已占50%90%。脓毒症发生和发展机理
9、l创伤、感染和休克均可以诱 发失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反应可以造 成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的 易感性增加和毒性炎性介质 释放增加l血液高凝导致DIC和大量纤 维蛋白在血管床沉积，造成 器官出血和缺血性损伤l上述病情发展将最终导致器 官衰竭局部炎症全身炎症适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染、创伤、休克脓毒症、DIC、脓毒性休克血液高凝 二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温 与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准） 二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加 ，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力 循环状态：高心输出量和低外周阻力 一
10、低一过度：一低：脏器低灌注，出现低氧血症、 急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳 酸血症；一过度：即过度炎症反应使血种多种炎症 介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及 内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于 正常临床特点赵某，女，23岁主诉：发热一周，呼吸困难14小时，于2002.12.24入院。现病史：患者入院前1周 “感冒”后出现咳嗽，咳痰，持续发热（未测体温），伴周身无力，家中自服“感冒药”（具体不详），症状无好转，14小时前出现呼吸困难，遂来我院就诊。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史，无药物过敏史,其父亲同时发热、症状与其相似。查体：T
11、38.4C P 138次/分 R 30次/分 BP100/70mmHg 神志清, 精神弱, 重病容, 贫血貌，结膜苍白，口唇苍白， 双肺呼吸音粗，可闻及满布湿性罗音，肺底有管状呼吸音 心率138次/分，律齐, 心前区有II级SM, 心界扩大, 腹平软，肝肋下一指，脾肋下三指, 质软, 无压痛, 双下肢无浮肿辅助检查血常规：WBC 4.4 109/L N 89.5% L 10.5%RBC 1.88 1012/L Hb 34g/L PLT 44 109 生化: ALB 2.7g/dL BUN 36.6mg/dL Cr 1.69mg/dL Na 129mmol/L CL 93mmol/L Ca 6.
12、6mmol/L P 2.2mmol/L URCA 12.9mg/dL CK-MB 46U/L CK 2160U/L LDH 1368U/L ALT 153U/L AST 566U/L 末稍血涂片：粒细胞胞浆中见中毒颗粒及空泡变性 B超：脾大 超声心动图：左室轻度增大初入院胸片：双侧肺部片状阴影，左肺野见大片高密度影,边缘模糊，心影增大。初步诊断脓毒症多脏器功能衰竭心功能不全（急性左心衰）、肺水肿呼吸衰竭 （急性呼吸窘迫综合征）贫血 血小板减少症双侧肺炎（病毒性？细菌性？）血液系统疾病待除外胸片示：双肺广泛 云絮影，大片融合。呼吸困难进行性加 重，出现节性心律， 经胸外按压等抢救 复苏成功。呼吸
13、机 辅助后吸入100%纯 氧情况下动脉血气 分析：PO233.6mmHg PCO2 36.8mmHg SatO2 66%小节 年轻女性 发热，发病急，进展快，病情重。 及时治疗预后良好。 不留任何后遗症。张男，78岁。患者2004年12月12日因“股骨颈 骨折1天”住院，住院后经检查脏器功 能正常，于住院第3天行“股骨头置换 术” ，术后病情正常，26小时后，患 者无明显原因突然出现呼吸急促、心 动过速、昏睡。 查体：T：36.7 P：136 R38 嗜睡，呼吸急促，两肺呼吸音清，无干 湿罗音；心率136次/分，腹部无异常， 神经系统无异常。动脉血气：PaCO2:28,其它均正常。血常规：正常
14、。肝肾功能正常。 诊断股骨头置换术后全身炎症反应综合症 处理：液体复苏血必净注射液50毫升静脉点滴脓毒症治疗脓毒症未来可能治疗方法 控制原发病，防止脓毒症的发生是上策 。 脓毒症已经发生应该加强中西医结合的 研究，加强中医药治疗脓毒症合乎循证 医学的标准数据，挖掘中医药方剂和某 些中药的有效成分，形成我国独特的防 治脓毒症的新措施和新方案。早期临床表现：神志的轻微改变， WBC计数或中性粒细胞百分数的轻 度增加或减少、血糖水平升高早期识别脓毒症是成功的关键脓毒症休克的治疗一般治疗 体位：头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量 吸氧： 氧流量 2-4L/min 低血压和乳酸酸中毒=低灌
15、注 血压正常乳酸升高=低灌注 6小时治疗目标：CVP8-12mmHgMBP65mmHg尿量0.5mg/kg/hSvO270%(B级) 如补液后:CVP8-12mmHgSVO21.5L)19 2.7 12 1 5.27%P值 10 g/kg/min-肾上腺素能动脉收缩、血压升高副作用：心率快、PCWP 肺内分流 PO2 pHi肾上腺素 强大的和受体激动作用 CO DO2 全身耗氧 乳酸 肾血流 肾小球滤过率 加 重肾损害 肠道缺血加重 pHi 肺循环阻力影响小 适用于对传统升压药无效的病人多巴酚丁胺 1受体激动剂 心肌收缩力 CO 用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作 用 感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜pHi 剂量依赖性去甲肾上腺素 50年代使用多 强烈的受体兴奋作用，缩血管强 增加心脏后负荷，使心排降低 内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭近年研究证实： 去甲肾上腺素迅速改善血流动力学：增加 外周阻力，升高血压 心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改 善 逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优 于多巴胺 肠道血流量增加，pHi升高，肾功能改善， 尿量、
