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1、第十六章 肝功能衰竭Hepatic failure感染（病毒 ）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰 昏迷感染肝衰、死亡肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一节 肝功能衰竭的分类、病因胆汁分泌 和排泄肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种致肝损伤因素肝细胞 （ 肝实质 细胞、枯否细胞 ）严重受损肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍 黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。肝功能衰竭（hapatic failure):一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。枯否细胞功能下降肠源
2、性内毒素血症肝硬化肠黏膜淤血、通透性门体分流枯否细胞吞噬能力肠源性内毒素血症感染（病毒 ）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰 昏迷感染肝衰、死亡肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一节 肝功能衰竭的分类和病因胆汁分泌 和排泄急、慢性肝功能衰竭的特点急 性慢 性病 因常见于重症急性病毒性肝 炎、急性中毒性或药物性 肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代偿期、肝癌晚 期诱 因不需要明显病理变化肝细胞广泛损伤或坏死门体分流（门脉高压）临床经过急性发作，预后很差 慢性经过，可反复发作肝细胞及枯否 细胞功能、数量糖代谢脂代谢蛋白代谢维生素凝血因子
3、电解质解毒功能脑病胆汁分泌、排泄能量代谢肝糖原INS灭活 低血糖免疫功能能量危象机体和脏器代谢葡萄糖线粒体 缺氧胆盐高胆红素血症黄疸内毒素血症补体纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力醛固酮被灭活K+ 排出低K +稀释性低钠血症凝血因子合成出血凝血因子消耗出血血小板量、质异常出血多种维生素蛋白合成低Pr血症吸收消化分解能力肝性腹水第二节 肝功能衰竭对机体的影响本 章 重 点 内 容第三节 肝性脑病（hepatic encephalopathy)定义：继发于严重肝病的神经精神综合症一、肝性脑病的发生机制肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说目前新观点高血氨临床上也称
4、肝昏迷（hepatic coma ）（一）氨中毒学说1、血氨升高的原因： 生成过多清除不足2、氨对脑组织的毒性作用（1）氨的生成过多 ： 主要来源：肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）肠道正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中 约3.5克来自尿素。肝功能不全时： 肝硬化门脉回流受阻肠粘膜淤血水 肿消化吸收 残留蛋白 NH3 肠蠕动细菌丛生 上消化道出血血液蛋白质NH3 合并肾功能障碍氮质血症弥散入肠 道的尿素 NH3 肾脏 ：肌肉 ：（2）氨的清除不足肝功能严重障碍 由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术 后肠氨绕过肝脏直接进入血液血氨 由于物质代谢障碍ATP合成，酶系统 严重受损鸟氨酸循环
5、障碍尿素合成 氨清除不足血氨2、氨对脑的毒性作用 氨抑制丙酮酸氧化脱羧乙酰COA降低 三羧酸循环受阻。（1）干扰脑的能量代谢 氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，直接消耗 了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。 氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，消耗大量 NADH，呼吸链递氢受阻ATP生成减少氨与-酮戊二酸结合谷氨酸 + NH3 谷氨酰胺，直接消耗ATP。抑制性递质增多 （谷氨酰胺、-氨基丁 酸）（2）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质减少 （谷氨酸、乙酰胆碱 ）晚期升高：高浓度氨抑制GABA转氨酶， -GABA分解 病人抑制-氨基丁酸（ -GABA）：早期降低：谷氨酸 + NH3 谷氨酰胺，直接消耗谷氨酸 -GABA
6、生成 pH，GABA转氨酶 -GABA分解 病人兴奋NH3与K+竞争，影响Na+- K+在神经 细胞膜内外的分布干扰神经冲动传导 。（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨肾功能-氮质血症-氨产生清除能力（ATP-合成尿素-氨堆积）氨氨肠道氨吸收NH3NH3NH3对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质 抑制性递质NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导问题：部分患者无血氨；降低氨后并未使有些患者好转 ；急性肝功能不全时血氨水平与 症状不相关昏迷（二）假性神经递质学说：正常神经递质 假性神经递质 二者结构相
7、似，功能相差10倍左右1、假性神经递质如何产生： 取代正常神经递质，影响中枢功能如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持 昏迷 ；取代锥体外系神经原神经递质扑翼样震颤，共济失调 2、假性神经递质如何引起肝性脑病：假性神经递质学说脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层）多神经元交换、多突触假性神经 递质堆积神经冲动传递（- ）真性递质被 竞争性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）皮层 昏迷背景1970年发现左旋多 巴可以改善肝昏迷提出该假说提出该假说结构相似肠道细菌+蛋白质芳香族AA 肝功能差中枢系统羟化表现为支链氨基酸（
8、BCAA）/芳香 族氨基酸(AAA)的比值降低。正常为33.5肝性脑病为0.61.2（三）血浆氨基酸失衡学说：肝功能障碍，门-体侧枝循环形 成胰岛素灭活 高胰岛素血症 骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄 取、分解 血浆中BCAA 1、BCAA如何降低：（1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成 AAA分解代谢或转化为糖（2）胰岛素/胰高血糖素比值胰高血糖素促进组织蛋白分解AAA产 生 血浆AAA 2、AAA如何升高：BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。3、BCAA/AAA如何引起肝性脑病 ：正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。故该学说是对假性神经递质学说的
9、一个补充和发展。 血浆氨基酸失衡结果：氨基酸失衡学说现象：现象：发生肝性脑病者支链氨发生肝性脑病者支链氨 基酸基酸/ /芳香氨基酸为芳香氨基酸为0.6-1.20.6-1.2（正（正 常常3-3.53-3.5）。）。为什么？为什么？骨骼肌和脂肪对支链AA摄取 、分解-支链AA蛋白分解代谢-大量芳香族 AA产生芳香AA肝功能差芳香族AA转化糖 受阻-芳香AA芳香AA支链AA与支链AA竞争入 血-脑屏障假性递质网状系统昏迷问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性 递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转胰岛素/胰高素-分解代谢目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：1980年在 家兔肝性脑病
10、发 现血GABA高。 后发现动物和人 患者GABA受体 增多。致病机制：肠细菌合 成GABAGABA肝清除能力血脑屏障*突触后膜GABA受体并结合GABA*细胞外Cl-离子内流神经原超极化中枢 N系统抑制昏迷（四）-氨基丁酸学说：氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说高血氨胰高血糖素-蛋白分解-AAA对应地INS-肌肉脂肪摄取 BCAA-血浆BCAA促进脑内中性AA-假递质5-HT-真性递质受抑制血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性假性递质共同点-氨 递质（五）高血氨-氨基酸失衡统一学说：（六）其它因素的作用1、低血糖 2、脑水肿 3、碱中毒NH 3 刺激呼吸中枢通气过度呼吸
11、性碱中毒腹泻、呕吐、利尿低钾性碱中毒pHNH 3 + H+ NH4+pH 另碱中毒时，肾产氨，血氨。严重碱中毒和低钾血症本身中枢功能障碍昏迷当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别 是高血氨的致病性非常重要。二、肝性脑病的影响因素1、消化道出血 常见、重要的诱因（一）氮的负荷增加a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨 b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑 、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性 物质的敏感性。 2、摄入过量蛋白质饮食。3、输血或服用含氨药物5、利尿剂使用不当：引起肾前性氮质血症低钾性碱中毒。二、肝性脑病
12、的影响因素（一）氮的负荷增加4、氮质血症：直接向脑提供过多氨。尿素弥散入肠，产NH 36、感染 a、内源性氮负荷b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、 酒精 中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹 泻等。止痛、镇静、麻醉药使用不当a、药物蓄积b、GABA受体结合位点 （二）血脑屏障通透性增加二、肝性脑病的影响因素（三）脑敏感性增高肝性肾功能衰竭又称肝肾综合征（ hepatorenal syndrome，HRS）分为真性和假 性两种。第四节 肝性肾功能衰竭真性肝肾综合征：是指肝硬化病人在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。假性肝肾综合征：
13、是指同一病因使肝和肾同时受到损害的情况。肝性肾功能衰竭的类型：肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭原 因肝硬化晚期（失代偿期 ） 少数暴发性肝炎急性肝功能衰竭病理变化肾血流 GFR急性肾小管坏死机 制见下述肠源性内毒素血症 重症肝炎大出血临床表现黄疸、肝脾肿大、低蛋 白血症、顽固性腹水等 预后较好病情凶险 预后差（一）肝性脑病的防治原则：l 保护肝脏，注意营养。l 降低血氨：限制蛋白、预防出血、口服不易吸收 抗生素、乳果糖、弱酸性液灌肠、降氨药使用等 。l 氨基酸治疗。l 胰高血糖素胰岛素。l 左旋多巴l 其它第六节 肝功能衰竭的防治原则（二）肝性功能性肾衰竭的治疗原则腹腔颈静脉分流术，八肽加压素（三）人工肝（四）肝移植第六节 肝功能衰竭的防治原则
