产科出血的治疗与抢救(陈叙)

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1、产后出血的治疗与抢救天津市中心妇产科医院 陈 叙 2011.9.23.产后出血胎儿娩出后24小时内出血量500ml或 产后2小时内出血量400 ml。绝大多数产后出血所致的孕产妇死亡 是可避免死亡或创造条件可避免死亡， 关键在于早期诊断早期处理。目前我国产后出血是孕产妇死亡的首要原因 ，占孕产妇死亡的49.9% ，产后出血占产科 出血的87.8%。美国1999年报道产科出血是与妊娠有关的死 亡首位原因。WHO1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由 于严重出血。20022002年全国检测结果年全国检测结果产科出血占主要原因产科出血49.0%（产前出血11.9%，产后出血88.1%）农村孕产妇

2、死亡前三位为产科出血妊娠高血压疾病羊水栓塞城市孕产妇死亡前三位为产科出血羊水栓塞妊娠高血压疾病前三位孕产妇死亡原因占全部孕妇死亡的70%全国孕产妇死亡率全国孕产妇死亡率全国孕产妇死亡率由1990年88.9/10万下降到2004年43.2万/10万 地区孕产妇死亡率监测(1/10万)（2006年中国卫生统计提要）产 前0123分娩、流产史无1次2次3次宫底高度（孕足月）子宫下段宫颈，故主要对宫体起 作用，作用温和 大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心 脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下 降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静 推宫缩剂l卡贝缩宫素：单剂

3、量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效 ，持续12小时 卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷 Cochrane最近的系统评价认为：尚没有充分的证据表 明，在预防产后出血方面，长效催产素优于传统缩宫 素 与应用传统缩宫素相比，应用长效缩宫素使需要后续 宫缩剂治疗和子宫按摩的比例降低 单次静脉注射与同量持续16小时静脉滴注的缩宫素等 效宫缩剂l米索前列醇：200-600ug,口含或直肠给药， 10分钟起作用，持续2小时？（尚不明） 米索前列醇引起全子宫有力收缩，不需冷藏， 且费用低廉 副反应较大，明显增加了发生寒战和体温升高 （38）的风险。其它：恶心、呕吐、腹泻、 头痛、面色潮红 高血压、活动

4、性心肝肾病及肾上腺皮质功能不 全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用宫缩剂l卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用 ，持续2-3小时子宫体和子宫下段均收缩 因其给药方式，胃肠道反应较重欣母沛 HemabateTMl通用名：卡前列素氨丁三醇注射液l别名：甲基前列素15-甲基PGF2宫缩剂欣母沛： 国外从上世纪80年代用于临床，大量研究证明了 其有效性（87.8%）和安全性 无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、 绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等 临床经验表明：用药要早效果才好，Mercier等建 议应用缩宫素15-30分钟无效后立即使用 我们建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊

5、水过多等）可直接作为预防性应用用法用量l起始剂量：250g （1ml）欣母沛无菌溶液l用药间隔：某些选择性病例，间隔15到90分钟多 次注射l注射次数和间隔时间，由专职医师根据病情决定l总剂量不得超过2mg（8支）l自然分娩者l宫体注射：脐下2-3横指腹壁处常规消毒后 针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫 肌层。l宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和 11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液l臀部深部肌肉注射l剖宫术：直接注射在子宫体上注射部位禁忌证对欣母沛无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者不良反应l发生率约20，暂时的，停药后可恢复的，主要 由于平滑肌收缩引起影

6、响的部位结果血管平滑肌血压升高，+510mmHg，24小时恢 复 胃肠道平滑肌呕吐、腹泻（2/3）恶心（1/3）支气管平滑肌哮喘瞳孔括约肌瞳孔缩小，眼内压升高下丘脑温度调节改变发热（1/8，+1.1C)、脸部潮红l产后出血剂量下，不良反应一般在24小时内消 失，无需处理l体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别l血压升高：无需处理，24小时恢复正常不良反应处理产后出血的外科治疗子宫填塞术子宫动脉结扎术B-Lynch缝合髂内动脉结扎术子宫动脉栓塞子宫切除术宫腔纱条填塞l古老方法，国内外文献报道: 应用得当仍然是 快速、安全、有效的止血方法l剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高 ，因直视下操作方

7、便，容易填满宫腔，效果明 显阴道产者，因操作不便，效果差 宫腔纱条填塞BLynch缝合l预试验试用两手加压 估计B-Lynch缝合将子宫前屈 潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性 产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除 子宫的病例 应用B-Lynch术不能替代纠正凝血功能障碍的 一系列治疗B-Lynch缝合l缝合过程中始终由助手维持双手压迫子宫不仅能够减少在操作过程中的失血 也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫 表面切割和拉断缝线 同时也可防止侧向滑脱的发生盆腔血流阻断l包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎 l逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上 行支

8、结扎低位子宫血管结扎单侧卵巢血管 结扎双侧卵巢血管结扎l未发现严重不良反应子宫动脉结扎术结扎应在剖宫产切口下方1cm处，进针和出针尽可能避开 血管防止造成阔韧带血肿；缝合时以无创伤缝合线或肠线 经子宫动脉内1cm处进针，要求穿过肌层但不透过内膜子宫切除术l文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分 娩相比，剖宫产的发生率明显增高l仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一l保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除 术l根据所在医院条件、抓住抢救时机 子宫切除术l提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血 量。前置胎盘时应行全子宫切除术l操作注意事项： 以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至

9、 子宫动脉水平以下，然后缝合打结 为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子 宫，连续地少量钳夹组织总结l治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创 ，后有创；尽量保留生育能力l一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除 子宫l循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动 的子宫切除有着很大的区别 产后出血的治疗子宫血管结扎对控制PPH有效。（）髂内动脉结扎已经应用于PPH的处理，但其有效性尚 没有被证实。它需要更多的手术技巧，若髂内静脉受 损，则病情会恶化。（）围产期子宫切除术可挽救PPH患者的生命。（）子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法来控制出血， 争取时间使患者的血液动力学稳定，使凝血功能正常 。

10、特定的血管持续出血，可采用血管栓塞术止血。（ ）产后出血的预防胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少 PPH的风险。（）重视第三产程的处理，包括早期脐带钳夹，轻 拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。 （）准确的测量出血量。不打无准备之仗-分娩前准备l分娩前全面细致的讨论：充分预见可能出现的情况及应对的措施l做好必要的准备：如要配好血，一旦出血立即输入深静脉穿刺，以保证静脉通路畅通并在休克时指 导输液备好宫纱，联系好动脉栓塞治疗等技术熟练的医生护士重视监测l整个抢救过程要有详细记录l专人5-15分钟间隔记录一次生命体征、神智、尿量、出血、输液输血 、用药、各种操作l及时发现问题，使抢救及时

11、、到位Prof Arulkumanran提出l“The golden first hour”是救治的最佳时间 l“a rale of 30” 30的界尺或准则 SBp30mmHg HR30bpm R30次/分 HCT30% 尿量30ml/h 此时出血估计30%，已达中-重度shock凶险型前置胎盘前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘者，胎 盘植入占3050%，而前置胎盘合并胎盘植 入的死亡率高达10%。特别注意高龄经产妇合并妊娠贫血者。警惕边缘性前置胎盘患者!凶险型前置胎盘产前B超注意胎盘位置(如宫角) ，面积，与子宫下段的关系， 是否有植入可能。术中诊断是否有植入或穿透， 血管走形。凶险型前置胎

12、盘处理36周左右终止妊娠，或依据临床情况决定。要有经验的产科和麻醉科医生在场。此类病例的平均出血量可达3000-5000毫升， 要有两条以上静脉开放，有充分血源抢救物品 和药品，监护设备。有2/3病例需切除子宫，医患双方要有思想准 备。产后出血治疗我们的经验1、宫缩乏力性产后出血按摩子宫+药物治疗+子宫动脉上行支结扎或B- Lynch缝合 2、胎盘粘连植入性出血药物治疗+局部缝合止血+子宫动脉上行支结扎+ 子宫填塞术+子宫切除术 3、产道损伤性出血-易忽略血肿切开，寻找退缩血管，结扎出血，放置引流 4、凝血功能障碍性出血药物治疗+子宫动脉上行支结扎+子宫填塞术+子 宫切除术产科出血抢救关键产前识别高危因素做好预测产时做好充分准备有组织有预案产后出血发生后积极有序忙而不乱谢谢聆听！