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1、男性不育患者评估与治疗程序上海交通大学医学院附属仁济医院 中国医师协会男科医师培训中心夫妇有性生活1年以上，未采用任 何避孕措施，由于男方因素造成 女方不孕者，称为男性不育。男 性不育症不是一种独立的疾病， 而是由某一种或很多疾病与因素 造成的结果。 定 义表一：7057男性不育患者的病因及其比率% 1病因不明 48.5性功能障碍 1.7泌尿生殖系感染 6.6先天性异常 2.1后天因素 2.6精索静脉曲张 12.3内分泌紊乱 0.6免疫性因素 3.1特发性精液异常（少弱畸形精子症） 26.40其他 3.0生精功能障碍的原因 先天性因素：无睾症睾丸发育不全隐睾遗传异常(克 氏症或者Y染色体微缺失
2、)生殖细胞发育不全（唯支持 细胞综合症）精子发生停滞（成熟障碍） 后天性原因:外伤睾丸扭转炎症后遗症（睾丸炎）外 源性因素（药物、细胞毒性药物、放射线、高热）全 身疾病（肝硬化、肾功能衰竭）睾丸肿瘤精索静脉曲 张睾丸血管的医源性损伤 特发性因素:少弱畸形精子症精液分析异常的主要形式以及处理精液量异常活力低下少精子症畸形率高黏度精液少 或缺乏精液量多见精液量 少 的评估精液的 处理 IUI抗精子 抗体白细胞 评估类固醇 激素 IUI IVF-ICSI细菌培养 药敏内分泌 评估内分泌评估阴性遗传方面 评估阴性精曲精索静脉曲张 接触有害物阴性 34月复查精液 处理 IUI无精液或少精液收集不正确？是
3、 重复进行精液分析否输精管存在？否CBAVD是睾酮正常否射精后尿液找精子否评估内分泌情况是见无精子的评估有拟交感药物，IUI，IVF无TRUS，pH,果糖TRUS,pH,果糖正常不正常少精子无精子精曲 Y缺失 核型睾丸 活检生精障碍无精子评估生精存在CF突变评估 输精管造影 显微外科重建射精管梗阻CF突变 遗传评估精囊造影 TURED改善无改善评估精曲 无精子 少精子评估离心后找精子精液分析无精子精子缺乏精子存在评估少精子是否摸到输精管没摸到输精管摸到输精管PESA TESACF突变的 遗传学评估激素检测激素检测FSH 升高FSH 正常FSH， LH， T低非梗阻性 无精子遗传学评估 Y微缺失
4、 核型分析睾丸 活检生精 存在发现 精子TESE无精子诊断性睾丸活检生精 缺乏梗阻性无精子症 遗传学评估 输精管造影 精道重建多点FNA AIDPRL正常升高进一步的 内分泌评估垂体MRI多巴胺 拮抗剂肿瘤可见手术拟行辅助生殖技术的男性不育患者遗 传学检测指征 精液分析精子计数=30kg/m2 睾丸体积正常，精液量少并且PH值为酸 性时，应该注意输精管有无缺如。尤其 应注意部分患者输精管腹段的缺如。睾丸活检进行诊断分类指征 原因不明的无精子症患者 激素水平正常（至少FSH） 睾丸体积正常 输精管检查无异常（至少一侧 ）输精管造影 必须与再通手术在同一过程中完成， 否则容易出现新的疤痕梗阻。关于
5、抗精子抗体阳性的治疗 如果大于50%的精子被抗体包裹，必须 治疗。 国外有报道，激素免疫治疗69月，可以 降低抗体水平，但不能改善怀孕几率， 且有股骨头坏死。 IUI、IVF和ICSI可以治疗。活动精子总数与不同怀孕方式：大于等于4千万可以通过双方的性交怀孕5百万到4千万可以通过IUI怀孕大于零、小于5百万者可以通过IVF和 ICSI怀孕预后评估的主要影响因素不育症持续时间、女方的年龄和生育功 能状态、原发还是继发性不育、精液分 析的结果。若无避孕的情况下不受孕超 过四年，则每月受孕的机率仅有1.5%。 妇女超过35岁后，其受孕的机率只有25 岁妇女的50%，而超过40岁后机率则会 降低到5%
6、。在辅助生殖中，拟受孕者的 年龄是最重要的独立影响系数。预后因素精索静脉曲张患者治疗的指征(a)体检可以发现精索静脉曲张;(b)男性不 育诊断明确;(c)女方有正常生育能力或有 可以治愈的不孕的因素存在;(d)精液参数 或精子功能检测结果异常。此外,对于成 年男性,虽然暂时无生育计划,但存在体检 可以发现的精索静脉曲张以及实验室的 精液分析异常,应该手术治疗。精索静脉曲张患者治疗的指征对于精索静脉曲张性不育男性,同时存在 其它男方或女方原因引起的生育障碍,可 以根据情况选择辅助生育技术治疗,此时, 精索静脉曲张可以不作为主要的首选治 疗方法。 精索静脉曲张治疗术后随访 每三月复查一次精液分析，
7、至少一年。 或者是夫妇已经怀孕。肝炎与生殖健康 新生儿发生甲肝的几率低，可以通过免 疫球蛋白、甲肝疫苗等预防。在孕妇怀 孕期间也可以使用。 乙肝传播：主要是通过胎盘、产时接触 和哺乳等传播，2030%HBsAg阳性和 HbeAg阴性的妇女可将乙肝传给胎儿； 90% HBsAg阳性和HbeAg阳性的妇女可 将乙肝传给胎儿。可以通过免疫预防。夫精人工授精AIH 按照我国卫生部规定，AIH男方主要适应 症为因少精、弱精、液化异常、性功能 障碍、生殖器畸形等不育。供精人工受精AID男方主要适应症： 不可逆的无精 子症、严重的少精症、弱精症和畸形症 ； 输精管复通失败；射精障碍. 男方和/或家族有不宜生
8、育的严重遗传 性 疾病。(考虑ICSI)卵胞浆内单精子显微注射（ ICSI）： 即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形 态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。 卵胞浆内单精子显微注射适应于:1）严重的少 、弱畸精子症；2） 不可逆的梗阻性无精子症 ；3）生精功能障碍（排除遗传 缺陷疾病所致 ）；4）免疫性不育；5）体外授精失败；6）精 子顶体异常。男性不育的遗传学异常 1 染色体异常 分析已经发表的11篇文献的9766名不育患者,染色体异常为 5.8%,性染色体异常约占4.2%，常染色体异常约占1.5% 2 Y染色体微缺失 Y染色体长臂上生精相关区域的微小缺失。除了生精异常之外， Y染色体微缺失患者
9、常常没有其他异常的表现。 3 囊性纤维化病突变和男性不育囊性纤维化病（CF）是一种非常危险的常染色体隐性遗传疾病 。CF患者常因先天性双侧输精管缺如（CBAVD）造成无精症。隐睾对生殖功能的影响 在3岁前手术治疗对于精液质量有改善作用 。 单侧隐睾患者授孕率与睾丸固定术的年龄 、术前睾丸位置和睾丸体积没有明显关系 。 双侧隐睾患者中，常常发现31患者存在 少精症，42患者存在无精症。双侧隐睾 患者的授孕率只有3553。睾丸微石症 睾丸超声检查可以发现0.6-9%检查者睾 丸实质内存在睾丸微小钙化。使用高频 探头超声检查可能提高阳性诊断率。睾 丸微石症与不育的关系不十分清楚，可 能造成睾丸发育不
10、良。 男性不育患者治疗方案的制定针对性制定方案 及时转换方案（1）方案的制定必须根据患者的病情、经 济实力、依从性等决定。（2）方案的制定是系列的。（3）把握方案递进的时机。（4）把握结束所有治疗的时机。（告诉患者一些真实的信息）常用药物组合方案经济实用型（一线药物）ATP， vitE， CO-Q10，三苯氧胺，克罗 米芬，生精胶囊，强的松，叶酸片，vitC 等。 其他：生长激素、HCG，HMG，肉毒碱等。中药作用：作为整体的调节逆行射精精子收集尿液的碱化，在 250ml水中放置35g的 碳酸氢钠，当天晚上口服后，第二天早 上收集尿液中的精子。也可以在杯子里 放置2片碳酸氢钠，然后每隔2小时收
11、集 一次尿液，收集812小时。如果尿样的 pH在7.68.0之间，渗透压在300 500mOsm/l，这时要求患者手淫，然后把 收集的尿液放置在两份含有培养液的管 中。 不育症患者的健康教育不育症患者就医特点 疗程长 效果不确切 患者无主观症状 病机复杂、不清 受遗传与环境因素影响大 对不同因素敏感性不同 私密性不育症患者求医心理分析根据求医主动与被动程度分： （1）求子心切型（传统观念等影响） （2）随波逐流型 （3）父母逼迫型根据文化层次分： （1）知识型（大学以上） （2）非知识型（大学以下）求子心切型特点 （1）主观意识迫切 （2）受传统观念影响大 （3）主观上存在需要 （4）思想压力
12、大 （5）易出现多点求医（主动性） （6）就医时依从性呈现极端随波逐流型 （1）主观意愿差 （2）就医依从差 （3）思想压力小 （4）多点就医（随意性）父母逼迫型 （1）夫妇生育意识差或无生育意识 （2）受双方父母逼迫 （3）多属于知识型 （4）依从性差 （5）思想压力依赖外界压力知识型患者就医特点 （1）寻根问底 （2）一知半解 （3）想象丰富 （4）将“人”与“机器”类比 （5）多点就医（挑剔） (6) 多为随波逐流型和父母逼迫非知识型 多为随波逐流和父母逼迫型门诊常见问题举例 （1）病情严重程度？ （2）可以怀孕否？ （3）男方或女方问题？ （4）什么原因？ （5）。容易忽视的简单问题（1）性生活次数 （2）性生活时间 （3）工作环境 （4）生活习惯 （5）药物影响其它问题 负罪感：手淫、婚前性行为 自尊心： 绝望感： 食品安全：谢 谢
