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1、 循证医学循证医学概论概论一、实例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:“慢性乙 肝，肝硬化”，胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。1. 临床问题:食管静脉曲张破裂首次出血的预防首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？2.文献检索关键词:“portal hypertension”,“esophageal variceal bleeding”,“medical and surgical prevention”. (1) 首次出血危险性 既往无出血史者:破裂出血的发生率: 4.4% /年首次出血的病死率: 25%-50% 首次出血的危险因子(risk
2、 factors):肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色征 肝静脉压力梯度值（HVPG） 1.6kPa(12mmHg) (2) 预防首次出血的随机对照临床试验 分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想Meta-分析: 4项RCT: 出血的发生率明显降低(OR 0.31)，但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0) 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果Meta-分析: 20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效 方面存在明显的异源性(P0.001) 曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析: 5项临床试验:OR( 95
3、CI) NNT 首次出血 0.36 (0.260.50) 4.1 出血相关死亡 0.20 (0.110.39) 6.7 全病因死亡 0.55(0.43 0.71) 5.3受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好9项临床试验 : Meta-分析: 排除1项异源性研究减少出血: OR 0.54(0.390.74) NNT： 11死亡率降低： OR 0.75( 0.571.06) 3. 文献结果评价 筛选中重度静脉曲张患者 防止初次出血的发生:1. 受体阻滞剂:首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出血 2. 曲张静脉套扎术: 安全的治疗，受体阻滞剂禁忌 证或 不能耐受患者的替代措施 3. 分流手术: 预防出血
4、，但增加病死率和肝性脑病 4. 硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,潜在危险性二、循证医学概念循证医学( evidence-based medicine,EBM) 概念: 遵循证据的医学指医护人员依据最新研究证据和临床经 验，结合病人情况和要求，提出和实施 最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动 医疗中的问题患者参与 最佳诊疗效果 科学 决策最佳研 究证据临床医生 临床流行病学方法 个人经验无科学的证据,无循证医学循证医学:现代科学证据的产物,临床流行病学发展的 更高阶段临床流行病学 科学证据研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学 研究得出的规律，故一定范围内可外推经验:个别或少数病人
5、，经医护人员个人的体验，结合 学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性 1.研究证据 第一要素，核心科学 证据 临床流行 病学循证医学经验型 临床医学科学型 临床医学 其他学科循证医学入门临床科研方法与 实例评价 实践循证医学的医生必备两条: 掌握临床流行病学理论和方法 具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当 重要 为什么？2.临床医生及其经验 ,第二要素 ，关键第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能 每一项每一点均进行科学试验 循证医学在神经系统疾病治疗 中的应用 何 俐, 2001(1)目前经SR (1a) 证明有效 中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风 急性缺血
6、性中风发病后立即使用溶栓治疗 早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病 常规治疗无反应的部分发作的癫痫病(2)经可信区间窄的单个RCT(1b) 证明有效 干扰素与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化 单一抗癫痫药物治疗(3) 证明无益或有害的疗法 急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用 帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少5 年后运动 并发症 首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低50 %,但不表明长期 预后有作用。 采用激素治疗Bell 面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差 异 实用内科学:5/53种病第二，人体十分复杂:同一种病不同个体难以百分之百相同，科学研究在“ 群体”中进
7、的，且有许多严格的实验限制，故其结果并 非对每一个病人每种情况均适用Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人 做出的!个体化诊疗:临床经验十分宝贵 诊治的对象 作出诊疗决策所需信息的来源 诊疗决策的受体和效果体现者病人的挑战法律3病人情况和要求 ,第三要素， 基础病人在循证医学中的作用：第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源,症状 与体征及其演变过程“久病成郎中”:最了解疾病状态可能是病 人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果 医疗中的问题最佳诊疗效果 科学 决策最佳研 究证据临床医生(复杂的人) 临床流行病学方法 个人经验患者(复杂
8、的人)参与三者最妙的 结合技术 和艺术 (JAMA)三、产生的背景临床流行病学（clinical epidemiology）的日益发展80年代初期，国际著名的内科学家 Sackett: 临床流行 病学系和内科系:循证医学培训班 1992年: JAMA等杂志: “循证医学” 系列文献美国内科医师学会（American College of Physicians） :杂志编汇（Journal Club），即ACPJC1992年英国成立Cochrane中心: RCT，进行系统评价1995年 Sackett建立了英国循证医学中心（ Evidence-Based Medicine Center）: 循证
9、医学专著, 循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学会)1999年起，编辑、出版Clinical Evidence集，每年 二期，应用于临床医疗实践 1996年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心2001.2 开通Cochrane 用户网(consumer network) EBM第一篇文章(JAMA 1992.11,268(17):2420-25) 的副标题:医学实践培训的新方法 2002.8.4.Washing Post: 正如20世纪抗生素的发现 对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的 医疗实践的模式。 美国著名神经病学专家Caplan LR(2001):20世纪最
10、后25年，医学4方面重要进展之一:“处理和治疗试验 成为焦点”CE Beginnings1960s: David Sackettn1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster UniversityArchie Cochrane (1909-1988)Cochrane collaboration英国流行病学家,临床流行病 学家和内科医生 1972年指出: “大多数对于治疗方面的决 策是从质量差别很大的一大 堆研究结果中随意或根据专 家意见选择，有时由于研究 的缺陷选择的是完全错误的 研究结果。”主要 论点“tha
11、t health services should be evaluated on the basis of scientific evidence rather than on clinical impression, anecdotal experience, expert opinion or tradition“ 医疗卫生服务的评价应建立 在科学证据的基础上,而非临 床印象、另散经验、专家意 见或传统方法“效力和效果”, 1972年1.对疾病的诊治必须依据科学证据：治疗：RCT心肌梗死患者：室性心律失常 猝死：抗心律失常药物随机对照试验：抑制室性心律失常，增加病死率 知识爆炸、随时更新：
12、内科医师：每天阅读19篇文章: 掌握新证据 全世界：每年：约4万种医学杂志200万篇生物医学文章四、学习循证医学的必要性五、循证医学的基本步骤 （一）提出临床问题(二) 查寻科学的证据（三）证据的严格评价(四) 应用证据指导临床决策（一）提出临床问题 病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰 竭，主因和诱因？ 诊断试验与鉴别诊断 ：试验的可靠性、准确性、可接受 性、费用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？ 治疗 ：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加 用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以 减轻心衰？ 预后：并发症、病程、寿命 预防：识别和消除危险因
13、素筛查：早期诊断：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂55岁, 女性, 绝经后，患高血压，很少运动， 重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，希 望进行联合激素替代治疗。但她75岁的母亲被诊为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大 夫建议她不要进行激素替代治疗, 因为有家族史， 发生乳腺癌的危险性也会增加实例构建临床问题思路(类型) 问题 研究 方法预防(干预) 激素替代治疗 系统综述，临床指南 比较 长期与短期治疗 RCT 结局 预防心脏病和股骨骨折 队列研究收益比较 乳癌发生与心脏病、骨折预防 决策分析证据分类类别证据来源I. 从多个RCT通过meta分析获得;或把握度很高的 RCT II. 至少
14、有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的 RCT III. 来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究，配对的病例对照研究(半试验性)IV. 来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析V. 来自病例报告和临床实例(二)查寻科学的证据1.原始研究 ：MEDLINE2.二次研究： （1）美国内科医师学会杂志编汇(ACPJC)与循证医 学“循证医学”:ACP杂志的姐妹刊:ACP与英国医学杂志合办:ACP的摘要,内、外、妇、儿、精神 科等，有软盘、光盘和Internet发表证据的来源（2）系统综述（systematic review, SR）系统、全面地收集全世界的临床研究报告
15、 ，采用临床流行病学评价原则筛选后，进行定量 综合分析,得出可靠结论,并及时更新 Cochrane协作网（Cochrane Collaboration ） 、Cochrane图书馆 美国内科医师学会杂志编汇：ACPJC：American college of physician Jourmal club，ACPJCOD(ACPJC on Disk)二次出版物，临床流行病学家：50种权威临床医学杂志：严格按临 床流行病学标准筛选 一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版约为原有文章的2%一个先进的发展项目：小型私人医院在不影响病人满意度的情况下减少医疗服务 量（随机对照试验）（JAMA）高危高血压患者应用多沙唑嗪（d
