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1、呼吸机相关肺炎导管相关血流感染马艳玲 呼吸机相关性肺炎概 念概念 : 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患 者在经气管插管或气管切开行机械通 气48小时后至撤机拔管后48小时以 内所发生的实质性肺炎，是医院获得性肺炎中十分重要和最常见的类型分类 早发性VAP:气管插管5天之内发生的肺炎 晚发性VAP:气管插管5天之后发生的肺炎不同的文献报道的VAP的发病率也有很大的差异 国外文献报道 发生率 940% 死亡率 1545%，甚至在特殊的情况下 可达70%国内文献报道 发生率 927%死亡率 2050%VAP的病发率和死亡率VAP病原体 细菌占90%以上 复数菌（或混合）感染占40 革兰阴性杆菌75，
2、革兰阳性球菌52 早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌常见 晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等 耐药菌多见近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA（耐苯唑青 霉素金黄色葡萄球菌）7医院内肺炎病原 早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺炎克雷伯，大肠肺炎克雷伯，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数病因和发病机制病因和发病机制呼吸道和机体正常防御系统的破坏呼吸道和机体正常防御系统的破坏口咽部定植菌的吸入及胃内容物的
3、误吸口咽部定植菌的吸入及胃内容物的误吸 体位的影响体位的影响 外源性细菌感染外源性细菌感染 : :呼吸机管路的污染呼吸机管路的污染 病房空气消毒不彻底病房空气消毒不彻底 医护人员的手传播细菌而造成医护人员的手传播细菌而造成VAPVAP约占约占3030 抗生素的应用，远处感染灶的血行感染抗生素的应用，远处感染灶的血行感染H H2 2受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用肺泡动脉氧分压差升高 气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于106/ml, 若痰培养做为细菌学检验标本，则必须低 倍镜 视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10 个使用呼吸机48小时后或撤离呼吸机拔管48小时内出现发热脓性痰或气管支气
4、管分泌物涂片染色可见细菌外周血白细胞总数升高或较原先增加25%X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶诊断标准采集标本的方法 气管内吸取物标本易得，是定性培养的常规检查项 目，敏感性为82%,但特异性较差因此有助肺炎的诊断，但仍不能根据气管内分离的细菌推测肺内致病菌PSB(经纤维经纤维 支气管镜镜保护护性毛刷)可区分下呼吸道感 染和口咽部或气管内细菌定居。PSB诊断VAP的敏 感性为 33100%, 特异性50100%,PSB特异较高， 但技术要求高 BAL(支气管肺泡灌洗)简简便安全，能对较 大范围肺组 织留取标本BAL诊断VAP的敏感性为73%18%,特异性为82%19%,大多数学者倾向
5、于应用BAL 原因主要有： 敏感性高 危险相对小 价格便宜 可同时提供其它种类感染的标本临床表现症状：VAP具有一般院内感染性肺炎的临床表现 但不典型。大多数患者有发热，体温高于 38.5，且持续不退体征: 体温升高 心率增快 神志障碍 肺内有痰鸣音和湿罗音或较前增多辅助检查：血液检查胸部X线检查病原微生物检查营养支持治疗：保证每天的能量供应，及时补充各 种维生素和微量元素。免疫调节治疗近年来备受重 视，如静脉注射高剂量的免疫球蛋白或联合应用干扰素对重症肺炎治疗极有帮助加强原发病的治疗 ：积极治疗原发病对于缓解病 情，控制肺部极为重要。如肺水肿患者及时强心， 利尿，休克给予氧疗，升压药，输新鲜
6、血液等治 疗抗生素治疗：根据确定的病原菌和药敏测定 结果选择敏感药物预防及护理气管导管的护理呼吸机管路的管理呼吸机管路的管理防止胃内容物反流切断其它感染环节合理使用抗生素选用新型的胃粘膜保护药气管导管的护理患者对经鼻气管插管的耐受性较经口气管插管好， 但经鼻气管插管较经口气管插管呼吸机相关肺炎的 发生率高；再次插管发生 VAP的危险性增加 6倍，因此除非气囊漏气，应避免更换导管 由 PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表 面粘 附增殖，可进入下呼吸道引起感染，有效的预防 方法是尽量缩短插管时间 呼吸机相关肺炎的另一个重要的发病机制之一是吸入含有细菌的口咽、鼻部的分泌物，因此，应定期检 查气囊内
7、压，保持在2535cmH2O 呼吸机管路的护理呼吸机管路的护理 呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶 应置 于管路最低位置，集水瓶内冷凝水不直接倾倒在室内地面上 在离断管道，变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手 呼吸机管路7天更换一 次 ，吸痰管一人一次一用 湿化罐、雾化器内装液体应每24小时倾倒更换灭菌用水正确进行呼吸机及相关配件的消毒 防止胃内容物返流返流的易发因素: 患者处于平卧位 留置胃管 胃内有大量内容物时 返流的预防卧位 经胃管喂食，应注意选用小口径的胃管，分顿 喂食或小量持续喂食胃动力药物的使用也是呼吸机相关肺炎的预防 措施之一切断其它感染途径病
8、室管理监护仪器设备应定期消毒口腔护理手的清洁消毒隔离和保护性隔离合理使用抗生素 合理使用抗生素应高度重视病原学检查，根 据病原结合临床，合理 应用抗生素，避免无 病原学 诊断的经验性用药，抗生素的滥用等胃粘膜保护药选用新型的胃黏膜保护药 现提倡用硫糖铝 降低 肺炎发生率，防止应激性溃疡出血 马艳玲导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现， 除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查 外周静脉血培养细
9、菌或真菌阳性 从导 管段和外周血培养出相同种类、相 同药敏结 果的致病菌 病原体国外常见:凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡 萄球菌，念珠菌国内常见:金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鲍曼不动杆菌，阴沟肠杆菌，硝酸盐阴性杆菌，真菌2009年北京市导管尖端培养病原体前五位: 金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞 菌，表皮葡萄球菌，鲍曼不动杆菌2009年北京市血培养病原体前五位：大肠埃 希菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肺炎克雷伯杆菌，鲍曼不动杆菌分类原发性血流感染概念：由静脉或动脉放置器械或导管直接引起的血流感染称为原发性血流感染诊断标准：此类感染不能从其他部位找到血培养阳性的来源继发性血流感染概念：
10、在体内已有明确的感染记录 , 然后才出现有相同致病菌的血流感染本文中阐述的“ 导管相关性血流感染 ”是指原发性血流感染常用血管内导管或器械的类型周围静脉导管 发生血流感染机会较小周围动脉导管 用于监护血流动力学及血气水平 周围动脉导管易发生血流感染非隧道中心静脉导管 经周围血管插入的中心静脉导管 (CVC) 称为非隧道中心静脉导管，在临床应 用最广泛隧道性中心静脉导管 经手术 植入的 , 用于长期静脉化 疗、血液透析等全植入器械包括人工瓣膜和一些人造血管，此外还 包括起搏器 -除颤器系统等血流感染的危险因素留置导管的时间导管的类型置管的部位及其细菌定植的情况无菌技术置管的技术年龄与疾病患者的免
11、疫功能，健康状态29诊断标准初步诊断（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)3.发烧38，无其他原因解释确定诊断 管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物预防与控制措施培训：要求医护人员有高度的责 任心，工作严谨，观 察细 致 穿刺者、换药者都要有很 强的无菌观念，护士必须进 行严格的培训及考核 只有接受过培训并证明有 能力进行周围和中心静脉导 管插入和维护的人员才能被 指派本项操作置管时严格执行无菌技术操作规程 手卫生 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭
12、菌水平 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静 脉置管时，应当首选 锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或 感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管 操作 置管后应当尽量使用无菌透明 、透气性好的敷料覆盖 穿刺点，对于高热、出 汗、穿刺点出血、渗出 的患者应当使用无菌纱 布覆盖 应当定期更换置管穿刺 点覆盖的敷料 医务人员接触置管穿刺 点或更换敷料时，应当 严格执行手卫生规范置管后保持导管连接端口的清洁告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中 在输
13、血、输入血制品、脂肪乳内或者停止输液后，应当及时更换输液管路外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝 素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成 严格保证输注液体的无菌 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则， 应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 导管感染的处理原则:临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床的相关因素后再做出是否拔出或更换导 管的决定，因素包括:导管的种类、感染 的程度和性质、导管对于患者的意义，再次置管可能性及并 发症 、更换导管和装置可能产生的额外费用医务人员应当每天对保留导管的必要性进 行评估，不需要时应当尽早拔除导管导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管 拔除导管的条件怀疑中心静脉导管引起发热，同时合并严重 疾病状态（低血压，脏器功能不全）或穿刺部位脓肿 金色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌以及分歧杆菌引起的伴有以下情况:严重感染，化脓性血栓静脉 炎，感染性心内膜炎，致病菌经敏感抗生素治疗72小时仍有血流感染复习题 呼吸机相关肺炎的预防和护理 导管相关性血流感染的概念导管相关性血流感染置管后的护理
