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1、呕血、便血 Hematemesis and hematochezia1呕 血n呕血概念？n呕血病因？n呕血临床表现？n伴随症状及问诊要点（自学）2一 呕血概念n上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管，胃，十二指 肠，肝，胆胰疾病）或全身性疾病 所致的上消化道出血，血液从口腔 呕出。 3二 呕血病因1.消化系统疾病 2.上消化道邻近器官或组织的疾 病 3.全身性疾病4消化系统疾病n食管疾病n胃及十二指肠疾病n门脉高压引起的食 管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病出血5n食管炎 食管憩室炎 食管消化性溃疡 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂伤出血6胃十二指肠疾病n1、胃、十二指肠 溃疡
2、 2、急性糜烂性出 血性胃炎 3、胃癌 4、胃粘膜脱垂症 5、十二指肠憩室7消化性溃疡8n门脉高压引起的食 管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病出血9二 呕血病因1.消化系统疾病 2.上消化道邻近器官或组织的疾 病 3.全身性疾病10上消化道邻近器官或组织的疾病n肝胆疾病：胆道结石、胆道蛔虫、胆 囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起 大量血液流入十二指肠导致呕血n胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌合 并脓肿破溃n其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二 指肠、纵隔肿瘤破入食道等11二 呕血病因1.消化系统疾病 2.上消化道邻近器官或组织的疾 病 3.全身性疾病12全身性疾病n血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性
3、紫 癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血 及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量) 等。n感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体 病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。n结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、 结节性多动脉炎累及上消化道。n其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能 衰竭等。 13【病因】n消化性溃疡引起最为常见n其次为食管或胃底静脉曲张破裂n再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃 癌n因此考虑呕血的病因时，应首先考 虑上述四种疾病14三 呕血临床表现1 消化道症状：上腹不适、恶心，呕血：鲜红咖啡渣样（酸化正铁血红蛋白）便血 2 失血性周围循环衰竭：10%-20%：头晕、畏寒；20%以上：冷汗、肢冷、
4、心 悸、脉快；30%以上：神志不清、血压下降、呼吸急促、休克。 3 血液学改变及其他15【伴随症状】n上腹痛 中青年人：慢性反复发作的上腹痛， 具有一定周期性与节律性，多为（ ）； 中老年人：慢性上腹痛，疼痛无明显 规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者 ，应警惕（）16【伴随症状】n肝脾肿大 肝硬化门脉高压：脾肿大、皮肤有蜘 蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹 水、化验有肝功能障碍； 肝癌：肝区疼痛、肝大、质地坚硬、 表面凹凸不平或有结节，血清甲胎 蛋白(AFP)阳性17【伴随症状】n黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕 血者，可能由（ ）所引起； 黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾 向者，见于某些感染
5、性疾病，如败 血症及钩端螺旋体病等。18【伴随症状】n皮肤黏膜出血 常与 有关n血液疾病及凝血功能障碍性疾病n其他近期有服用非甾体类抗炎药物 史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手 术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血 者应考虑n急性胃黏膜病变n在剧烈呕吐后继而呕血，应注意n食管贲门黏膜撕裂。19【伴随症状】n头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足 上述症状于出血早期可随体位变动(如 由卧位变坐、立位时)而发生 伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出 血。20便 血n概念：便血？隐血？n便血病因？n便血临床表现？n伴随症状及问诊要点？（自学）21一 概念n便血：消化道出血经肛门排出。n隐血：消化道出血量少，不造成
6、粪 便颜色改变，经隐血试验才能确定 者。 （5ml/日）22二 便血病因1 下消化道疾病小肠疾病：结核 ；肿瘤；坏死；套叠结肠疾病：痢疾 ；息肉直肠疾病：痔； 癌；息肉肠道血管畸形23胃窦多发息肉，结肠多发息肉24二 便血病因2 上消化道疾病 3 全身性疾病25三.便血临床表现颜色与出血量、部位、存留时间有关 。 1.下消化道出血：鲜红/暗红 2.上消化道出血：5ml/日:隐血50-70ml/日：柏油样便（硫化亚铁 ）250-300ml短时间内：呕血鉴别饮食性黑便：隐血试验 。26n阿米巴痢疾：暗红果酱脓血便n急性细菌性痢疾：黏液脓性鲜血便n急性坏死性肠炎：洗肉水样血便27出血速度与颜色的关系
7、快、量大， RBC来不及降解28呕血黑便便血消化道出血部位与颜色的关系29【伴随症状】n腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律 性，出血后疼痛减轻见于（ ） 上腹绞痛或有黄疸伴便血者（ ） 细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结 肠炎:腹痛时排血便或脓血便，便后 腹痛减轻 急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠 系膜血栓形成或栓塞:腹痛伴便血30【伴随症状】n里急后重(tenesmus) 肛门坠胀感感觉排便未净，排便频繁，但每次排便 量甚少，且排便后未感轻松提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直 肠炎及直肠癌n伴发热常见于传染性疾病败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病 或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病 等3
8、1【伴随症状】n全身出血倾向 ：急性传染性疾病及血液 疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血 病、过敏性紫癜、血友病等n皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者：肝硬化门脉高压毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症n 腹部肿块：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、 肠结核、肠套叠及crohn病等32意 识 障 碍33一 概述定义：人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力出现障碍表现： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷34意识障碍的发生机制二35意识的组成意识内容中枢(高级皮质活动)开关系统传入神经(上行投射系统)36开关系统n经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）n脑干网状结构（非特异性上行投射系统）37脑干网状结构n在脑干内纵横交
9、 错的神经纤维交 织成网 n网眼内散布着大 小不等的神经细 胞胞体 n执行复杂的神经 功能 n觉醒与睡眠的调 节、心血管反射 中枢、呼吸调节 38上行性网状激活系统 Ascending Reticular Activating Systemn激活大脑皮质n使之维持一定的兴奋性n使机体处于觉醒状态n在此基础上产生意识的内容39意识障碍发生机制n广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏n脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害40三 发生机制由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给 不足、酶代谢异常等因素引起脑细 胞代谢紊乱，从而导致网状结构功 能损害和脑活动功能减退。4142【病因】n重症急性感染 如败血
10、症、肺炎、中毒型 菌痢、伤寒、斑疹伤寒、颅脑感染n颅脑非感染性疾病 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下 腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑 病等； 脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿； 颅脑损伤43【病因】内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退 、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症n水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性 碱中毒、高氯性酸中毒等。n 外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、 氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒n物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病 、触电44四 临床表现n嗜睡n意识模糊n昏睡n昏迷 1）轻度昏迷2）中度昏迷3）深度昏迷45临床表现n
11、嗜睡 somnolencen最轻的意识障碍n病理性倦睡n可唤醒，正确回答与反应n刺激去除后很快入睡46临床表现n 意识模糊 confusionn意识水平轻度下降n 保持简单的精神活动n 定向能力发生障碍47临床表现n昏睡 stupor n接近于不省人事的意识状态n处于熟睡状态n在强烈刺激下可唤醒n醒时答话含糊或答非所问48临床表现n昏迷 coma 意识状态中断或丧失n轻度昏迷n中度昏迷n深度昏迷49轻度昏迷n意识大部丧失，无自主活动n对声、光刺激无反应n对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或 肢体退缩等防御反应n角膜反射、眼球运动、瞳孔对光 反射、吞咽发射可存在50中度昏迷n对周围事物及各种刺激均无反应
12、n对剧烈刺激或可出现防御反射n角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动51深度昏迷n全身肌肉松弛n对各种刺激全无反应n深、浅反射均消失52谵 妄 delirium 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态53谵妄的临床表现n意识模糊n定向力丧失n感觉错乱n躁动不安n言语杂乱54谵妄的常见病因n急性感染的发热期n某些药物中毒（颠茄类药物中毒 、急性酒精中毒）n代谢障碍（肝性脑病）n循环障碍n中枢神经系统疾患55伴随症状n伴发热n伴呼吸缓慢n伴瞳孔散大n伴瞳孔缩小n伴心动过缓n n伴高血压伴高血压n n伴低血压伴低血压n n伴皮肤黏膜改变伴皮肤黏膜改变n n伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征56n何谓意识障碍？n意识障碍的临床表现如何？57
