消化系统疾病

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1、临床医学概要聊城职业技术学院 王改芹第7章 消化系统疾病山东省聊城职业技术学院 王改芹 第1节 胃 炎胃炎（gastritis）是指任何病因引起的胃粘 膜的炎症性病变，常伴有上皮损伤和细胞 再生。胃炎是最常见的消化道疾病之一。 按临床发病的缓急和病程的长短，一般将 胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。一、急性胃炎病因和发病机制 1药物 临床最为常见的是水杨酸盐类等 非甾体抗炎药（NSAID）2应激 3高浓度乙醇 4感染及其毒素 5其他因素临床表现 突然发生呕血和（或）黑便进食不洁后数小时出现上腹部疼痛不适， 甚至剧痛，常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹 泻体格检查时，上腹或脐周有压痛，肠鸣音 多亢进。 诊断

2、依据病前饮食史，服药史、酗酒或急性应 激状态等明确病史，结合本病临床表现， 诊断一般不难。少数病例，特别是症状很 不明显而有上消化道大出血者，做急诊胃 镜检查，一般在出血发生后2448小时内 进行。 链接 小病例（case）分析病例：女性，16岁。昨晚餐吃剩饭一碗与排骨一块，当 夜中上腹有阵发性疼痛，伴恶心、呕吐就诊，无发热。体 检：上腹部有压痛，肠鸣音较活跃，白细胞总数、分类及 大便常规检查正常，最可能的诊断是什么？病例：男性，60岁。因脑溢血昏迷而住院治疗，入院后 2天突然呕出咖啡色液体600ml左右，并排黑便3次。分析 患者上消化道出血的原因。病例：男性，18岁。因关节疼服吲哚美辛（消炎

3、痛）3 天，出现上腹部不适，呕吐咖啡色液体3口，为进一步明 确诊断，应首选哪项检查？治疗和预防 一般治疗 去除病因，卧床休息。对症治疗对急性糜烂性出血性胃炎应针对原发病和 病因采取防治措施。慢性胃炎病因和发病机制1. 幽门螺杆感染 幽门螺杆菌是慢性浅表性 胃炎最主要病因。 2.理化因素3.自身免疫 4.十二指肠液反流 5.其他幽门螺杆菌与慢性胃炎幽门螺杆菌呈S形或弧形弯曲，带有几根鞭毛（图 4-1-1），能在胃内穿过粘液层移向胃粘膜，其所 分泌的粘附素能使其贴紧上皮细胞，其释放尿素 酶分解尿素产生NH3，在菌体周围形成“氨云”（ 图4-1-2），从而保持细菌周围中性环境，幽门螺 杆菌的这些特点

4、有利于其在胃粘膜表面定植。幽 门螺杆菌通过上述产氨作用、分泌泡毒A (Vac A) 等物质而引起细胞损害；其细胞毒素相关基因（ cag A）蛋白能引起强烈的炎症反应；这些因素的 长期存在导致胃粘膜的慢性炎症。幽门螺杆菌 Hp周围形成“氨云”临床表现 约半数患者表现为上腹痛或不适、上腹胀 、缺乏节律性，餐后可加重，另有食欲减退、早饱、暖气、反酸、烧心 、恶心等消化不良症状，伴出血者可有黑 便。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血、消瘦、 舌炎、腹泻等。体检可有上腹压痛，少数 患者有贫血貌。相关检查胃镜及活组织检查 幽门螺杆菌检测 自身免疫性胃炎的相关检查 胃镜表现胃底出血点 胃体萎缩 胃镜表现胃窦萎缩

5、胆汁反流诊断要点 确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活组织病 理学检查 幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体 等。链接 分析病例，提出自己的见 解男性，38岁。上腹部持续饱胀不适感半年 ，餐后症状加重，但食欲及体重无明显变 化。出现黑粪3天，每日一次，大便成形有 光泽。体检：上腹部轻压痛，肝脾肋下未 及，无明显贫血面容。最可能的诊断是什 么？为进一步明确诊断，应首选哪项检查 ？下一步如何为其进行治疗？治疗一般治疗对症治疗 根除幽门螺杆菌临床医学概要聊城职业技术学院 王改芹第2节 消化性溃疡讲 授 内 容概念病因及发病机制临床表现并发症诊断依据治疗预防学 习 目 标说出消

6、化性溃疡的病因及发病机制记住消化性溃疡的临床表现叙述消化性溃疡常用的辅助检查方法描述消化性溃疡的诊断依据及防治措施概 念消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生 在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（ gastric ulcer，GU）和十二指溃疡 (duodenal ulcer,DU)。因溃疡的形成与胃 酸和胃蛋白酶的消化作用有关，所以称为 “消化性溃疡”。发病年龄，DU多见于青壮年，GU多见于中老年，两者之比约为3：1病 因致溃疡因素增强的原因1、胃酸胃蛋白酶的消化 作用 2、幽门螺杆菌（Hp）感 染 是消化性溃疡的重要 病因。（链接：）3、非甾体消炎药（NSAID ） 4、不良的生

7、活习惯黏膜保护护因素减弱的原因1、黏液黏膜屏障的破坏 使胃酸和胃蛋白酶的作用 相对增强。如 大脑皮质功能紊 乱（精神过渡紧张、强烈的情绪波 动、忧虑等，可引起胃粘膜血管收 缩、胃酸和胃蛋白酶分泌增多，而 粘液分泌减少，有利于溃疡的形成 。）2、黏膜的血运障碍 导 致粘膜新陈代谢能力下降 。3、黏膜的保护、营养作 用下降 如缺乏前列腺素 等。发病机制消化性溃疡的发生由于对胃和十二指肠黏膜有 损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御修复因素之间失去平衡的结果。幽门螺杆菌与消化性溃疡近十多年来的大量前瞻性研究证明，HP感染者中大约有15 20的人可发生消化性溃疡，消化性溃疡HP感染率为80100 。临床研究

8、证明，根除Hp可促进溃疡愈合和降低溃疡的复发 率，还可显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率。对幽门 螺杆菌的发现和研究，引发了对消化性溃疡处理策略的重大变 革。因此，2005年诺贝尔生理/医学奖颁给了对人类有突出贡献 的来自澳大利亚珀斯皇家医院的两位学者，以表彰他们“发现 了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和溃疡等疾病中扮演的角色。”马歇尔和沃伦也分享1000万瑞典克朗（约合130万美元）的奖金。2005年诺贝尔生理学或医学奖得主临床表现临床特点：1、慢性经过，反复发作；2、周期性发作；3、发作时上腹痛呈节律性，是消化性溃疡特征之一。症状 腹上区疼痛为主要症状，可为钝痛、胀痛、灼痛或剧痛， 也可

9、仅有饥饿样不适感。部分患者仅表现为上腹饱胀、厌食、反 酸、嗳气等症状或无任何症状。少数患者可以出血、穿孔等并发 症为首发症状。体征 溃疡发作期剑突下可有一固定而局限的压痛点。消化性溃疡的疼痛特点胃溃疡 十二指肠溃疡疼痛性质 烧灼或痉挛 感 灼痛、胀痛、剧痛、钝痛、饥饿样 不适 疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右 发作时间 进食后3060分钟 进食后24小时，午夜或凌晨3点 常被疼醒，称为空腹痛、午夜痛或夜间痛 持续时间 12小时,胃排空后缓解 至到下次进餐或服制酸药为 止 疼痛规律 进食疼痛缓解 疼痛进食缓解并发症出血 是最常见的并发症。消化性溃疡也是上消化道出血 50%的病因。临床

10、表现主要是呕血和（或）便血。（链接 ：出血量的估计）穿孔 常因暴饮暴食、餐后剧烈运动等诱发。临床表现为 突发上腹部剧痛，持续并加剧，腹壁压痛，并有反跳痛及 肌紧张。半数以上患者出现气腹征，肝浊音区消失，并可 伴休克。（小case）幽门梗阻 十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。临床表现为 上腹疼痛、饱胀不适、餐后加重伴蠕动波，常有恶心、呕 吐，大量呕吐后症状可暂缓解，呕吐物含发酵酸性食癌变 胃溃疡癌变率估计在1%以下，十二指肠溃疡甚少发 生。 出血量的估计隐血便便潜血阳性 （5ml以上）黑 便5070ml柏油便200ml呕 血250300ml（小case）女，26岁。有十二指肠球部溃疡史5年 ，突感中

11、上腹剧烈疼痛6小时，继之满腹疼 痛，大汗淋漓来急诊。体检：全腹有压痛 及反跳痛。试分析这次腹痛的原因。辅 助 检 查胃镜检查及黏膜活检 是确诊消化性溃疡的首选方法。镜下可见溃疡 呈圆形或椭圆形，偶有呈线状，边缘光滑，底部充满灰黄色或白色渗出 物，周围黏膜充血水肿，有时可见黏膜襞向溃疡集中（链接），对溃疡 边缘及邻近黏膜做多点活检，借以鉴别良、恶性溃疡，并可同时检测幽 门螺菌（链接） 。X线钡餐检查 发现龛影是确诊本病的可靠依据。特别是气钡双对比造 影。幽门螺杆菌检查 应列为常规检查项目，有无感染决定治疗方案的选择 （链接 ）。粪便隐血试验 活动期常呈阳性，经12周治疗后可阴转。溃疡患者粪便隐血

12、试验持续两周以上阳性，应凝有癌变可能。胃镜表现十二指肠溃疡胃溃疡目前检测幽门菌（HP）的方法u非侵入性的方法： 以免疫学法检测血清 中的HP抗体。主要适 用于流行病学调查。 13C或14C尿素呼气试 验：灵敏度极高，可 定量，患者无痛，方 法简单快速，对检测 HP是否根治十分可靠 。u侵入性的方法： 快速尿素酶法：该法简便 ，快速，灵敏，但有些细 菌亦会有尿素酶，因此有 假阳性可能。 细菌培养法：该法准确可 靠，但培养费时。 病理学检测法：胃粘膜组 织切片染色检查，以银染 色法最佳诊断依据 具有典型的周期性和节律性腹上区疼痛的患者 ，诊断并不难。但有部分患者上腹疼痛不典型 甚至无疼痛症状，单纯

13、依靠病史难以做出可靠 诊断。本病的确诊需依靠胃镜检查和（或）X线钡餐检查，前者尤有诊断价值。小病例(case)分析男，30岁。因反复上腹部痛疼5年，加重3天来院 就诊。患者5年来，每于秋季无明显诱因感上腹痛 疼，进食后痛疼加重，饭前痛疼减轻。近3天来由 于劳累及生活无规律腹痛加重，规律同前，为进 一步明确诊断来院就诊。吸烟，每日20支。饮酒 ，每日250ml。查体：腹软，上腹剑下偏左压痛， 肝脾未触及，余（-）。上消化道钡餐示：胃小弯 可见2x2cm龛影。据上述资料回答：该病人的诊断？下一步我们 怎样为病人服务？治 疗一般治疗 药物治疗1、根除幽门螺杆菌治疗 可选一种质子泵抑制剂（ PPI）2

14、种抗生素三联或 再加铋剂四联治疗12周2.抑酸分泌治疗 常用有 H2受体拮抗剂和质子泵抑 制剂3、保护胃黏膜治疗 常用 的有：硫糖铝、枸橼酸铋 钾、米索前列醇。手术治疗预 防预防应保持乐观主义精神；养成良好的生活、饮食习惯，注意劳逸结合；戒烟酒；避免进食刺激性食物；慎用诱发消化性溃疡的药物。第3节 肝 硬 化山东省聊城职业技术学院 王改芹 概 述肝硬化（hepafic cirrhosis）是由于一种或多 种病因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假 小叶和再生结节形成为特征的常见的慢性 、进行性肝病。临床上以肝功能损害和门 静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道 出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症 。

15、发病年龄多在3050岁，男性多于女性 ，男女比例约为3.68:1。病因及发病机制 病毒感染寄生虫感染 酒精中毒胆汁淤积 循环障碍药物或毒物代谢和遗传性疾病 营养不良原因不明临床表现肝功能代偿期 常以疲乏无力、食欲减退为 主要表现。症状多呈间歇性，肝轻度肿大 ，质偏硬，脾轻度肿大。肝功能多正常或 轻度异常。肝功能失代偿期 主要为肝功能减退和门脉 高压症两类临床表现。肝功能减退的表现全身症状：消瘦乏力，精神不振，皮肤粗 糙，面色黝暗无光泽（肝病面容），常有 不规则低热、浮肿及缺乏维生素所致的舌 炎、口角炎、多发性神经炎、夜盲等。消化道症状：出血倾向和贫血：内分泌功能失调：门静脉高压症 脾肿大：多为轻、中度增大侧支循环的建立和开放腹水：是肝硬化最突出的表现门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图 腹壁静脉曲张主要并发症