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1、 ARBs ARBs在高血压治疗中的地位在高血压治疗中的地位从降压到靶器官保护从降压到靶器官保护吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 糖尿病糖尿病 重构重构/ /纤维化纤维化肥胖肥胖 糖尿病糖尿病左心室结构 和功能正常左心室 重构亚临床 左心室功能障碍临床 心力衰竭数数年年/ /数月数月数数年年HTNMILVHHF收缩功能障碍舒张功能障碍Levy et al. JAMA 1996;275:1557从从高血压到心力衰竭高血压到心力衰竭降压降压目标目标SBP (mmHg) DBP (mmHg)SBP (mmHg) DBP (mmHg)一般高血压 1 危险因素Alderman M et al. N Eng J
2、 Med 1991;324:10981104RAS活性增强与高血压患者发生心肌梗死的危险性增加有关，即使患者的 血压已经获得良好控制*P 2440 mV msec (男)( RaVL + SV3 +6) QRS 间期时间 2440 mV msec (女) JACC 1992; 20:1180-118625:417-423LIFE: LIFE: AT1-AT1-受体受体拮抗剂对高血压的临床益处拮抗剂对高血压的临床益处降压以外的作用降压以外的作用B Dahlof et al. Lancet 2002;359:9951003AT1-受体拮抗剂比同样有效降压的受体阻滞剂更加显著地减少主要终点 事件 (
3、心血管死亡; 脑卒中; 心肌梗死)0246810121416Patients with first event (%)LosartanAtenololStudy Month0612182430364248546066Adjusted Risk Reduction 130% P = 0021 Unadjusted Risk Reduction 146% P = 0009伊贝沙坦与氨氯地平对伊贝沙坦与氨氯地平对LVMILVMI的影响的影响-25-20-15-10-503 months6 monthsDecrease in LVMI (%)-11.4%-13%-23.2% -24.7%Amlodip
4、ine 5 - 10 mg Irbesartan 150 - 300 mgGaudio C et al. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42(5):622-8.IRMA-2: 伊贝沙坦延缓糖尿病肾病的进展0 05 51010151520200 06 6121218182424安慰剂安慰剂150 mg150 mg irbesartanirbesartan300 mg 300 mg irbesartanirbesartanMonths of follow-upMonths of follow-up糖尿病糖尿病肾病的肾病的 发生率发生率 (%) (%)P = 0.10 vs
5、 P = 0.10 vs placeboplaceboP 0.001 vs P 0.001 vs placeboplacebo AT1-受体拮抗剂防止了白蛋白尿患者进展为显著肾病Parving, H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:87087800.10.20.30.40.50.6061218243036424854Irbesartan Amlodipine PlaceboMonths of follow-upProportion of patients with primary endpointRisk reduction vs placebo 20% (P
6、= 0.010) vs amlodipine 23% (P = 0.006)AT1-受体拮抗剂在获得与氨氯地平相同的血压降低时，更有效地减少了肾 脏转归终点的危险 Lewis, EJ N Engl J Med 2001;345:851860IDNT: 主要联合终点(血清肌酐翻倍, ESRD和/或死亡)根据IDNT研究（1715例，2.6年）的结果:病人能延长寿命 0.34 - 0.71 年每个病人能节省因终末期肾病（ESRD）所引起的治疗费用-比利时、法国：欧元 21,163 - 27,044-美国：美元 26,290药物经济学评估Katherine F. et al. Drugs 2004;
7、64(9):999-1028.靶器官保护：靶器官保护：其它有益作用其它有益作用 预防糖尿病 (LIFE，CHARM，VALUE) 改善血管内皮功能, 抗动脉粥样硬化 治疗心力衰竭 (Val-HeFT, CHARM) 治疗心肌梗死 (OPTIMAAL, VALIANT) 预防心房颤动Irbesartan Irbesartan 能显著能显著增加维持窦性心律的可能增加维持窦性心律的可能020406080100Probability of maintaining sinus rhythm (%)Irbesartan + amiodaroneMadrid A et al. Circulation 200
8、2;106:3316.p = 0.008 vs. amiodaroneAmiodarone85%63%159 例持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮 Irbesartan治疗2个月后的结果持续性心房颤动复律后窦性心律的维持持续性心房颤动复律后窦性心律的维持Amiodarone + IrbesartanAmiodarone1.00.9 0.8 0.70.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0Patients free of recurrences (%)0306090120 150 180 210 240 270 300 330 360 390Follow-up (days)治疗
9、2月后心房颤动的复发明显减少复律后至首次心律失常发生的时间显著延长p = 0.008 Log Rank = 0.007Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:3316.新发房颤新发房颤与无心房颤动者相比，发生心房颤动的患者 此后发生心血管事件的危险增加 9.2 倍。 LIFE:阿替洛尔组新发房颤252例，11.7/1000病人年； 氯沙坦组新发房颤179例，8.2/1000病人年 相对危险 0.71, p0.001 Val-HeFT: 安慰剂组新发房颤7.86%； 缬沙坦组新发房颤5.27% 相对危险 0.35，p0.0002优越的治疗依从性
10、ICE研究 Irbesartan Compliance Evaluation 安博维用药依从性评估什么是 ICE？ICE 是第一个由多个国家共同建立的数据库，用于评价不同类型抗高血压药物的用药依从性ICE：背景全球6亿高血压患者中，不到1/4的患者血压得到控制用药依从性差是血压控制不佳的主要原因初始治疗失败对降压治疗的依从性造成不利影响新一类抗高血压药物血管紧张素II受体拮抗剂的耐受性与安慰剂相似，而耐受性影响用药依从性已经证实，伊贝沙坦的抗高血压疗效优于其它的血管紧 张素II受体拮抗剂 (氯沙坦和缬沙坦)ICE：方法 数据库：德国、法国和英国由全科医师治疗的2416例在 1997年10月至1
11、998年9月期间新诊断的高血压患者 治疗方法：所有患者从单药治疗开始 分组方法：以首次处方的抗高血压单药治疗分组 比较方法：在伊贝沙坦、其它各种类型抗高血压药物及 氯沙坦之间进行比较 随访时间：12个月ICE：评估终点 主要终点：维持初始处方单药治疗的比例 次要终点： 在初始处方的单药治疗基础上，需要加用其它抗高血 压药物的比例 需要改用另一种抗高血压药物单药治疗的比例 中止所有抗高血压治疗的比例3,0262,416其他其他AIIRAs*AIIRAs* (n = 374)(n = 374)伊贝沙坦 (n = 380)新近诊断为高血压予 单独药物治疗的患者利尿剂 (n = 422)CCBs (n
12、 = 466)阻滞剂 (n = 441)ACE I (n = 333)AIIRAs (n = 754)ICE：患者样本Hasford et al. J Human Hypertension 2002;16:569-75. *Includes candesartan, eprosartan, losartan, and valsartanICE: 12月后初始抗高血压药物单独治疗的坚持情况 010203040506070利尿剂ACEIsCCBs氯沙坦阻滞剂 ARBs伊贝沙坦34.442.043.644.749.751.360.8*坚持初始药 物单独治疗 患者的比例 (%)Hasford et a
13、l. J Human Hypertension 2002;16:569-75.010020030040030405060708090100单独治疗的天数坚持初始药 物单独治疗 患者的比例 (%)伊贝沙坦所有其他抗高血压药物*p = 0.0001ICE：伊贝沙坦与其他所有抗高血压药物的用药依从性比较Hasford et al. J Human Hypertension 2002;16:569-75.抗高血压药物的持续用药率抗高血压药物的持续用药率ICE：结论结论 抗高血压药物的最初选择对用药依从性具有重要 影响 以伊贝沙坦作为初始治疗的患者用药依从性显著 优于其它各种类型的抗高血压药物，包括其它
14、血 管紧张素II受体拮抗剂以及氯沙坦不同抗高血压药物的可联合方案. 最合理的联合方案用粗线条表示. 该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003 ESH-ESC利尿剂-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂降压联合用药降压联合用药降压药物的联合应用降压药物的联合应用D Direct(Autoregulation)直接（自主调节） A Adrenergic mechanisms肾上腺素能机制 S Salt (sodium chloride)盐 ( 氯化钠 ) H Humors/hormones (All, ET)体液/激素（血管紧张素II，内皮素）降压药物的
15、联合应用降压药物的联合应用直接（自主调节）血压盐（氯化钠）激素肾上腺素联合用药优点联合用药优点 初始用量很大，50-70患者血压仍控制不满意，而需联用 高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制上干预，会加强降压效应 一种药物可抵销另一种药物副作用 减少剂量（低于常规用量），减少副反应的危险与严重程度联合用药优点联合用药优点 联用更能逆转与保护靶器官，不仅降低血压，且发挥药物特异作用（逆转 LVH、减少蛋白尿） 提高顺从性与耐受性 简化治疗方案，便于社区医生和患者掌握，可在大部分高血压人群推广 降低费用单一治疗与联合用药分析单一治疗与联合用药分析目标血压(130/85)目标血压(140/90)剂量第一种药物效应第二种药物推荐的降压联合用药方案推荐的降压联合用药方案 利尿剂 ACEI (ARB) 利尿剂 -阻滞剂 CCB ACEI (ARB) CCB -阻滞剂联合用药的优势联合用药的优势固定剂量联合固定剂量联合- - 安博诺安博诺 安博诺安博诺 联合用药中的合理组合联合用药中的合理组合1血管紧张素 IIAT1 受体AT2 受体厄贝沙坦相对增强安博诺安博诺 降压疗效优于各单药成分降压疗效优于各单药成分Weber M et al. J Hype
