8中心静脉导管的临床应用及意义 精品

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1、 中心静脉导管的临床应用及意义中心静脉穿刺置管 （Central venous catheterization, CVC）适应症： 需要进行静脉营养、抗生素治疗 、化疗、血液透析、无法建立外 周静脉通路的危重病人 需要监测中心静脉压、大量快速 补液的严重创伤或急性循环衰竭 病人 中心静脉置管数量逐年上升 美国每年就有六百万的CVC，以 至于有人质疑CVC是否被滥用CVC常用穿刺入路 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉、肘前静脉等外周静脉入路 正确的中心静脉尖端位置 导管正确位置:上腔静脉下部右心房上部 锁骨下静脉穿刺 置管导管异位发 生率最高达1030中心静脉压（Central venou

2、s pressure, CVP）监测血容量右心前负荷右心功能争议 有关使用肺动脉（PA）导管和中心静脉压（CVP ）监测的争议还在继续 中心静脉直接置管监测无疑比临床猜测要准确的 多即使在最理想的临床情况下，颈外静脉体检对CVP的 判断也是十分不精确的。最多只能用来判断CVP是否 升高。 中心静脉直接测压并观察其波形的变化可为诊断 心血管疾病血液动力学的变化提供宝贵的信息精确测量CVP的关键如何决定压力传感器零点的位置腋中线最常采用的位置但它与胸腔内心脏的位置（或右房的位置）间 也没有必然的联系压力传感器被固定在这个位置传导CVP值比实际 值平均要高出5mmHgCourtois等认为传感器的首

3、选位置应与右心房的顶部相水平， 这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约5cm处。正常CVP波形形成的机制右房压力的变化CVP波形组成 一般由a、c、x、v、y5个波组成。a波：v 由心房收缩引起v 位于ECG的P波之后v 反映右心房收缩功能v 其作用是在右心室舒张末期向右心室排血C波：v 是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房 突入，而导致右心房压一过性增高所致v 因而它一定应对于ECG上的QRS波开始出现的 时刻X波：v 在C波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始 舒张，使右心房压快速下降所致v 形成心房压力的X谷，又称心房收缩期萎陷V波：v 位于X波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果v

4、此时相当于收缩晚期，三尖瓣仍处于关闭状态v 相对应于ECG的T波之后。Y波：v 位于V波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快 速排空所致v 形成心房压力的Y谷,又称心房舒张期萎陷CVP的关注点 CVP波形的时限 记住CVP的几种波形 收缩期和舒张期 压力、流量和容量的关系CVP波形的时限： CVP波形是由三个收缩波（a、c、v）和两个舒张 波（x、y）组成 如果能记住心脏机械运动所产生的压力峰值与低 谷，那么通过将CVP波形与ECG波形相对照，就可 以很容易地判别CVP的各个组成波形 ECG的R波代表了收缩期的结束和舒张期的开始 CVP的各个波形可作为心脏舒缩的标记，但理解起 来可能更难些记住C

5、VP的几种波形：v a波是心房收缩引起的v c波是心室的等容收缩，三尖瓣关闭产生的v v波是心室射血，静脉血向心房回流引起的 收缩期和舒张期b 传统观念认为：收缩期和舒张期是指心脏的收缩和舒张 ，即指心房的运动，也指心室的运动。d 但当心房和心室的舒缩不正常时，就容易造成上述术语 的混乱。在窦性心律时，心房的收缩开始于心室的舒张 末期，但当房室收缩的顺序发生变化时，心房和心室可 能同时开始收缩。c 为了使分类简化，我们将收缩期与舒张期这两个术语特指心室的运动，而不是再指心房的运动。 压力、流量和容量的关系 CVP的波形反映的是右心房压力的同期改变，而非容量的 变化。 右心房压力的升高是由于心腔

6、弹性不变而容量升高（v波） 或心腔容量恒定/下降而心脏弹性降低(a波)所引起的。 相反静脉血向心房的回流取决于外周静脉与心房的压力梯 度。 因而，当心房由压力达到低谷时（x谷和y谷）时，腔静脉 向心房的回流量达到最大；而当心房压力达到峰值时（a 、c、v），回流量最小。CVP监测的临床意义 1心律失常 2.三尖瓣病变 3.右心室心肌缺血与梗死 4.心包缩窄 5.心包压塞心律失常v 窦性心动过速：a、c波融合v 房颤：a波消失，c波更为明显 因为没有了心房的收缩，心房容量在舒张末期和收缩早期变得更 大，当房颤心室率低时：CVP波形上可见到房颤波v 房室收缩同前或出现交界性节律时： 心房收缩先于心

7、室收缩的正常顺序被改变，取而代之是心房与心 室同步收缩。此时三尖瓣处于关闭状态，导致CVP波形上出现高炮 形的a波。v 室性心律时：正常房室收缩的同步性消失，在CVP波形上也可找到相似的高炮样 波形。 在这些例子中，CVP有助于诊断心房低压 的原因。 舒张末期ECG上的P波消失的诊断意义并 不如CVP上炮形波的特征性改变。三尖瓣病变:三尖瓣返流时：由于瓣膜关闭不全而使心房的收 缩期出现异常的灌注，在CVP波形的收缩期早期出现宽而高的C-V波，而收缩期x谷消失。CVP波形被认为是反映右心室压力的波。 三尖瓣狭窄时：舒张期心房排空和右心室的灌注受限，这时平均CVP升 高，舒张期右心房和右心室之间产

8、生的压力梯度增加， 表现为a波异常明显，y谷降低。引起右心室弹性下降的情况（如肺动脉高压）也可导致 舒张末期的a波明显，但一般不会降低y谷的幅度。右心室心肌缺血与梗死 这些情况可导致体循环低血压 与PA 楔压相比：CVP异常升高，出现明显的a波和 v波。 前者是由于心房收缩，向僵硬的右心室射血所引 起；后者是因为常同时存在的三尖瓣返流所致。 当右心房和右心室同时梗死时，CVP波形变钝，心 排血量下降 心包缩窄： 心包缩窄限制了静脉血向心脏的回流，使每 搏量和心排出量均下降 ，CVP升高 波形与右心室梗死相似，明显的a波、v波,陡 峭的x谷和y谷（使波形呈现M型或W型）。心包压塞n 由于心包积液

9、压迫心脏而使舒张早期，血 流从心房向心室的移动发生障碍n CVP波形呈现单相的均匀的变化,仅有x谷 而y谷降低甚至消失.CVP监测与临床应用 正常值:CVP 412cmH2O CVP的高低取决于心功能、血容量、静脉血管 张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等 因素 其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡 关系最为重要。 监测CVP的目的 是根据提供适当的充盈压以保证心排血 量 由于心排血量不能常规测定，临床工作 中，常依据动脉压的高低、脉压大小、 尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病 情作出判断，指导治疗。在容量输液过程，CVP不高 表明右心室能排出回心脏的血量 可作为判断心脏对液体负荷

10、的安全指标CVPAP原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，血容不足适当补充血容量高低心功能差，心排血量减少强心、给氧、利尿，纠正酸中 毒，适当控制补液或谨慎选用 血管扩张剂高正常容量血管过度收缩，肺循 环阻力增高控制补液，用血管扩张药扩张 容量血管及肺血管正常低心脏排血功能减低，容量 血管过度收缩，血容量不 足或已足强心、补液试验，血容量不足 时适当补液。引起CVP变化的原因及处理补液试验：等渗盐水250ml于510min内经静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容 量不足，如血压不变而CVP升高0.290.49kpa（35cmH2O)则提示心功能不全中心静脉穿剌置管的并发症 锁

11、骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤空气栓塞 锁骨下静脉穿刺并发症的发生 是与操作人员的经验成一定反比。 经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片 ，特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过 。这样必须推迟手术开始时间，正 压通气情况下有张力性气胸的危险 ，尤其是在应用笑气时。锁骨下动 脉误穿后不易压迫止血，并且往往 难以诊断手术中发生的纵隔大量出 血。但是该导管可以固定在胸前壁 上，是长期胃肠外营养的最好途径 。另外，严重低血容量情况下，由 于锁骨下静脉周围组织对该静脉起 到牵拉支持作用，使其不会象其它 静脉那样塌陷而能

12、保持开放，此时 锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿 刺部位。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤空气栓塞 开始时锁骨下静脉是经粗 大的穿刺针内置入导管。这 种方法还可引起空气栓塞和 导管栓塞。空气栓塞是在静 脉压低于大气压，且穿刺针 尖在静脉内而针尾却没有被 导管或注射器堵住的情况下 发生的。此时，标准14G穿 刺针每秒钟可有100ml空气被 吸入，该数值大于平均致死 量。预防措施包括：病人头 低位；与穿剌针连接的注射 器拔去同时进行Valsalva动 作，直至置入导管或导丝

13、。 有呼吸困难的心力衰竭病人 危险性更大，因为这些病人 不能长时间摒住呼吸或(和) 保持头低位。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉气 胸神 经 损 伤胸导管损伤静脉空气栓塞 18G或16G中心静脉穿 刺针误穿颈总动脉并不象7F 肺动脉导管鞘误插入颈总动 脉那样严重，但是也可能引 起危及生命的出血或引起上 呼吸道梗阻有经验者穿剌时 误穿颈总动脉的发生率约为4 7。颈内静脉置管引起 的其它动脉损伤包括主动脉 夹层和颈支损伤，椎动脉或 头臂动脉损伤。有人建议应用超声技术确 定颈内静脉及其与颈总动

14、脉 的关系。仅用手指触摸颈总 动脉可能帮助不大，因为这 可压迫颈内静脉而使得穿剌 插管更为困难 。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉气 胸神 经 损 伤胸导管损伤静脉空气栓塞 颈内静脉穿剌置管 时气胸的发生率较低， 接近锁骨的较低位穿刺 时气胸发生率约为0.3 。从理论上说，环状软 骨水平以上较高位穿刺 时气胸的发生率应该更 低。后路进行颈内静脉 穿刺时应注意穿刺针有 误伤气管或扎破气管导 管套囊的可能。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据

15、转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉气 胸神 经 损 伤胸导管损伤静脉空气栓塞 颈动脉鞘深处有诸多神 经，这些神经均有可能被 穿刺针刺伤或被血肿压迫 。这些神经包括喉返神经 、交感神经干、颈丛和膈 神经。一般来说，反复地 进行颈内静脉穿刺插管都 有可能损伤这些神经。应 再次强调的是，最好预防 办法是插管前使静脉尽可 能充盈。患者应处于能忍 受的头最低位，并且穿刺 插管时进行Valsalva动作 。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉气 胸神 经 损 伤胸导管损伤静脉空气栓塞

16、 有报导低位入路行左侧 颈内静脉插管时可损伤胸 导管。胸导管在左锁骨下 静脉与左颈内静脉汇合处 注入左锁骨下静脉，因此 左颈内静脉穿剌置管的低 位入路可能引起持续性乳 糜胸而需要手术探查。高 位入路(前路)行左侧颈内静 脉穿剌置管时可以避免胸 导管损伤。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉气 胸神 经 损 伤胸导管损伤静脉空气栓塞 正如锁骨下静脉穿刺可能 发生空气栓塞一样，颈内静 脉穿刺置管亦有空气栓塞的 危险。另外，如果在患者站 立位时颈内静脉导管连接处 脱开，又没有对病人进行持 续监测，则空气就可迅速地 进入该静脉，并突然发生心 脏失代偿。颈外静脉和肘前 静脉易于萎陷，在导管接口 意外脱开后造成空气栓塞的 机会很小。因此，中心静脉 穿刺置管时，都应该用锁定 式连接装置或(和)缝线固定 。