高血压检测技术的临床应用

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1、高血压检测技术的临床应用安图生物 许东婷 18503846605高血压现状高血压现状高血压危害高血压危害E. E. PimentaPimenta and D.A. Calhoun, Circulation 2012;125:1594-1596 and D.A. Calhoun, Circulation 2012;125:1594-1596The prevalence of secondary forms of hypertension was 10.2% , including renovascular hypertension (3.1%), primary aldosteronism (1

2、.4%), Cushings syndrome (0.5%), pheochromocytoma (0.3%), primary hypothyroidism (3.0%) Conclusions: Increasing age and coexisting atherosclerosis have significant effects on the prevalence of secondary forms of hypertension.The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 c

3、onsecutively referred patientsThe effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients Anderson, Gunnar H. Anderson, Gunnar H. Jr Jr; ; BlakemanBlakeman, Nancy; , Nancy; StreetenStreeten, David H.P., David H.P.继发性高血压现状继发性高血压现状继发性高血压的发病率为10.2%,包含肾血管性高

4、血压3.1%，原发性醛固酮增多症1.4%，库欣综合征0.5%，嗜铬细胞瘤0.3%，原发性甲状腺功能减退3.0%；结论：年龄的增长及伴随的动脉粥样硬化疾病，与继发性高血压的发病率存在明显的关系。J Hypertens. 1994 May;12(5):609-15.J Hypertens. 1994 May;12(5):609-15.病因病因 肾性高血压 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 内分泌性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 心血管病变 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞 其他： 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征肾素-血管紧张

5、素-醛固酮系统（RAAS）Angiotensin II下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴肾素血管紧张素醛 固酮系统 （ RAAS系统 ）血浆肾素血浆血管紧张素血浆醛固酮下丘脑-垂体-肾上腺皮质 轴（HPA轴）血浆皮质醇血浆促肾上腺皮质激素RAAS系统标志物检测的意义l 诊断原发性醛固酮增多症（PA)l 辅助医生对患者进行正确的药物治疗l 监测肾素抑制剂类药物的治疗效果l 对心血管病人进行风险评估肾素水平是心血管疾病发生的一个危险因素KABCDE F GHIJK1111省市省市19631963名难治性高血压名难治性高血压中国原发性醛固酮增多症现状中国原发性醛固酮增多症现状A 黑龙江B 辽宁C 山东D 河

6、南E 江苏F 上海G 浙江H 福建I 广东J 海南K 四川中国难治性高血压中原发性醛固酮增多症患病率调查研究中国难治性高血压中原发性醛固酮增多症患病率调查研究 2009-20102009-2010Hypertension. 2007 Sep;50(3):447-53.Hypertension. 2007 Sep;50(3):447-53.难治性高血压中原醛症患病率难治性高血压中原醛症患病率筛查和诊断原发性醛固酮增多症的有效方法醛固酮肾 素醛固酮肾素比值（ARR=Aldosterone to Renin Ratio)ARR筛查对象筛查方法确诊实验分型诊断持续性血压升高150/100mmHg 联用

7、 3 种降压药物（包括利尿剂 ）后血压仍140/90mmHg 高血压 + 低钾血症（自发性或利 尿剂导致） 高血压 + 肾上腺意外瘤 高血压 + 睡眠呼吸暂停 高血压 + 早发高血压家族史或早 发脑血管意外（50可能性大。目前认为,ARR测定只是一种筛查试验，低ARR （25）排除原发性醛固酮增多症比较可靠，对于ARR增高（25）的患者来说，特异性差，需 要进一步进行证实试验。（5）证实试验：原发性醛固酮增多症证实试验的基本原理是在肾素-血管紧张素系统被充分抑制的 前提下,除原发性醛固酮增多症仍然存在醛固酮自主分泌外，其他生理或病理状况下产生的醛固 酮均被明显抑制。目前在临床上常用的证实试验有

8、口服高盐负荷试验、静脉盐水负荷试验、氟 氢可的松抑制试验和卡托普利激发试验。需根据病情选择其中之一进一步证实醛固酮自主分泌 未被抑制。证实试验不能在病因学上确定原发性醛固酮增多症的分型。（6）定位诊断：影像学检查（B超、CT、MRI、同位素显像）主要用于原发性醛固酮增多症腺瘤的 定位，但在确定肾上腺微腺瘤或单侧增生上缺乏足够的特异性和敏感性。因此，在这类病例中 进行分侧肾上腺静脉取血很有必要。肾上腺CT或MRI：推荐所有原发性醛固酮增多症患者均行肾上腺CT检查。如发现单侧肾上腺直 径1cm的肿块时对诊断APA有较大意义，直径3cm的肿块应警惕肾上腺癌。MRI在分辨率方面差 于CT，一般不作为首

9、选。碘化胆固醇显像：主要用于异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌的识别；也可用于确认单侧醛固酮 腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多，但准确性差，目前多不再应用。肾上腺静脉插管取血：若CT无法确认和识别单侧醛固酮腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多， 可考虑采用此法，对于考虑外科手术治疗而患者又同意接受手术治疗者推荐。原醛症确诊实验原醛症确诊实验所有ARR阳性患者须选择 口服高钠负荷试验、 生理盐水试验、 氟氢可的松抑制试验或 卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。 这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少;生理盐

10、水抑制试验 比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血 压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能 不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查;卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试 验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制;肾素活性检测（ PRA)肾素活性检测（肾素活性检测（PRA)PRA)的方法学局限性的方法学局限性 操作复杂，重复性差，结果无互通性操作复杂，重复性差，结果无互通性 各实验室之间差异较大，无法标准化各实验室之间差异较大，无法标准化 无国际标准品可参照无国际标准品可参照 体外的孵育条件和体内状态差异较大体外的孵育条

11、件和体内状态差异较大 加入酶抑制剂放置血管紧张素加入酶抑制剂放置血管紧张素I I降解降解直接肾素检测EDTA血浆样本包被单克隆抗体标记单克隆抗体操作简单易行检测活性肾素不受PH值影响，无需加入阻断剂所需时间大大缩短通过校准曲线计算结果，方便快捷溯源至WHO IS 68/356各个实验室之间结果可以实现一致化直接肾素活性（直接肾素活性（PRCPRC）无活性的肾素原无活性的肾素原有活性的肾素原有活性的肾素原肾素肾素肾素原肾素原活性肾素活性肾素直接肾素检测（PRC)与肾素活性检测（PRA)的相关性PRA ng/mL/hrPRC mU/LLaragh JH. Laraghs Lessons in Re

12、nin System Pathophysiology for Treating Hypertension and its Fatal Cardiovascular Consequences. Elsevier Science. 2002 pp 83-84醛固酮和肾素联检的优势PRAPRA与与PRCPRC的同等临床诊断效力的同等临床诊断效力PRAPRA与与PRCPRC的同等临床诊断效力的同等临床诊断效力PRAPRA与与PRCPRC的同等临床诊断效力的同等临床诊断效力PRAPRA与与PRCPRC的同等临床诊断效力的同等临床诊断效力对于高风险的高血压和低血钾的病人，我们推荐通过醛固酮和肾素的比值，进

13、行原发性醛固酮增多症的筛查和辅助诊断。推荐进行ARR筛查的病例l2级（160/100mmHg)及3级（180/110mmHg)高血压l药物抵抗性高血压l高血压合并低血钾l高血压合并肾上腺瘤l有高血压家族史或40岁之前出现脑血管病变指导用药指导用药常用降压药物包括钙拮抗剂、常用降压药物包括钙拮抗剂、ACEIACEI、ARBARB、利、利 尿尿 剂剂 和和 受体受体 类类A 主要应用于库欣综合征，库欣氏病，席汉综合症，阿狄森氏病，纳尔逊氏综合征的诊断等。HPA轴标志物检测的意义下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）异常提示疾病风险高血压结果的简单分析疾病与检测指标疾病种类ReninALDLiddl

14、e综合征、11-OH缺乏症、17-OH缺乏症、Gordon综合征、MR 表达基因突变、糖皮质激素抵抗甘草使用、非甾体抗炎药使用、Cox2抑制剂使用、ACTH异位瘤、DOC 分泌肿瘤、高盐饮食、糖尿病性肾病、低肾素型原发性高血压低肾素型原发性高血压、Gordon综合征、年龄70、原发性醛固酮增 多症N/肾上腺功能不全（Addison病）高肾素型原发性高血压N/继发性醛固酮增多症、怀孕、肾性高血压、Bartter综合征、肾素分 泌性肿瘤、嗜铬细胞瘤肾血管性高血压N/N/疾病与检测指标疾病种类AII高肾素型原发性高血压、肾素分泌型近肾小球肾脏肿瘤、高渗透性和高钠血症、充血性心力衰竭、肝硬化、AII受

15、体阻滞剂药物治疗、嗜铬细胞瘤无肾脏的病人、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、低肾素型高血压、ACE酶抑制剂治疗疾病与检测指标疾病种类ACTHCortisol艾迪森病、纳尔逊氏综合征垂体机能减退症、席汉综合征库欣病、异位ACTH、垂体或异位瘤库欣综合征、肾上腺瘤药物与检测指标药药物对醛对醛 固酮酮水平的影响对肾对肾 素水平的影响对醛对醛 固酮肾酮肾 素比 率的影响-肾上腺素能阻断剂(假阳性)中央-2受体激动剂 (如,可乐定,-甲基多巴)(假阳性)非甾体抗炎药(假阳性)排钾利尿剂(假阴性)保钾利尿剂(假阴性)血管紧张 素转换 酶抑制剂(假阴性)血管紧张 素受体拮抗剂(假阴性)二氢吡啶(假阴性)肾素抑制剂(假阳性)(假阴性)临床常用降压药物及分类利尿剂类噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂受体阻滞剂(-blocker)美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB)二氢吡啶类-硝苯地平非二氢吡啶类-维拉帕米和地尔硫卓血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利血管紧张素II受体抑制剂(ARB)氯沙坦采血及注意事项使用EDTA采血管（紫色）采集，2ml-5ml采血管均可使用，采血时尽量采集至采血管无负压为止。采集后即刻上下颠倒6-8次，混合均匀。进行高血压五项测定时，需采集两支，一只直接离心