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1、八八 珠珠 乡乡 卫卫 生生 院院 病病 历历 记记 录录姓姓 名：名： 慕红梅 科别：科别： 妇产科 床号：床号： 1 住院号：住院号： 2011178 第 1 页入 院 志年龄：21 岁 职业：农民民族：汉族 籍贯：甘肃姓名：慕红梅 性别：女环县婚姻：已婚 住址：八珠乡曹塬村入院日期：2011.6.24 记录日期：2011.6.24病史陈述：孕妇本人 可靠程度：可靠主 诉：停经 9+月，阵发性腹痛 5+小时。 现病史：平时月经规律 15，量少，色暗红，无血块及痛经史302854 LMP:2010.9.14，EDC：2011.6.21。停经后无明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线
2、接触史。孕 3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕、眼花、胸闷、心悸、气短史。孕期未做系统产前检，做 B 超 5 次，未见明显异常。门诊产查，化验血常规示：血色素 71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素 88g/L，继续给口服纠正贫血药物。孕妇于今日 3：10 出现不规律腹痛，今日 18：00 出现腹痛紧，伴阴道少量血性分泌物，故来我院就诊，急诊以“1.宫内孕 41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） ”收住院。孕妇孕期饮食、二便正常，睡眠佳。孕期白带量多，色稍黄，无异味，未治疗。既往史：平素体健，否认伤寒、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病及风湿热等疾
3、病史，无外伤、手术史及食物、药物过敏史，亦无性病史。无输血史及血制品输入史。预防接种史不祥。无重大精神创伤史。个人史：生于原籍，未到过外地，无病区居住史，生活基本规律，无毒物及放射线接触史。无特殊嗜好。无药物过敏史。月经史：平时月经规律 15，量少，色暗红，无血块及痛经史302854 刘家 斌整形 外科37 床362275庆庆 城城 县县 人人 民民 医医 院院病病 历历 续续 页页第 2 页姓姓 名：名： 刘晓娟 科别：科别： 妇产科 床号：床号： 26 住院号：住院号： 070000 LMP:2010.6.22。婚育史：24 岁结婚，爱人体健，关系和睦。孕 1 产 0，未采取避孕措施。家族
4、史：父母均体健，有 1 哥哥，体健，家族无传染性及遗传性疾病史。体 格 检 查T36.8 P:96 次/分 R:20 次/分 BP:115/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤、粘膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛，有流涕，无出血。口唇轻度苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中
5、，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心音有力，心率 96 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（+） ，生理性反射存在，病理性反射未引出。产 科 情 况宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小 3400g。骨盆测量：IC27cm，IS24cm， EC21cm ，TO10 cm
6、 ，耻骨弓角 90。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，刘家 斌整形 外科37 床362275庆庆 城城 县县 人人 民民 医医 院院病病 历历 续续 页页第 3 页姓姓 名：名： 刘晓娟 科别：科别： 妇产科 床号：床号： 26 住院号：住院号： 070000 白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约10cm 坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。辅 助 检 查血常规：WBC9.110E9/L，G77.8%，L12.8% ，RBC3.6910E12/L，Hb87g/L，PLT12110
7、E9/L。B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141 次/分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内透声佳。初步诊断: 1.妊娠 41+3周，G1P02.妊娠合并贫血（轻度）3.阴道炎医师签名：2011.4.8.23：30 刘家 斌整形 外科37 床362275庆庆 城城 县县 人人 民民 医医 院院病病 历历 续续 页页第 4 页姓姓 名：名： 刘晓娟 科别：科别： 妇产科 床号：床号： 26 住院号：住院号： 070000 2011.4.8.22：00 首 次 病 程 记 录孕妇刘晓娟，女，25 岁，庆城县马岭镇马岭村农民，主因“停经 9+
8、月，阵发性腹痛 5+小时。 ”急诊以“1.宫内孕 41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） ”收住我科。孕妇平时月经规律 15，量少，色暗红，无血块及痛经史302854 LMP:2010.6.22，EDC：2011.3.29。停经后无明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线接触史。孕 3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕、眼花、胸闷、心悸、气短史。孕期未做系统产前检，做 B 超 6 次，孕 8 月在本院门诊产查，化验血常规示：血色素 71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素 88g/L，继续给口服纠正贫血药物。孕妇于今日 3：10 出现不规律腹痛，今日
9、18：00 出现腹痛紧，伴阴道少量血性分泌物，故来我院就诊，急诊以“1.宫内孕 41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） ”收住院。孕妇孕期饮食、二便正常，睡眠佳。孕期白带量多，色稍黄，无异味，未治疗。入院查体T36.8 P:96 次/分 R:20 次/分 BP:115/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤、粘膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区
10、无压痛，有流涕，无出血。口唇轻度苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽无充血，刘家 斌整形 外科37 床362275庆庆 城城 县县 人人 民民 医医 院院病病 历历 续续 页页第 5 页姓姓 名：名： 刘晓娟 科别：科别： 妇产科 床号：床号： 26 住院号：住院号： 070000 扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心音有力，心率 96 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及
11、，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（+） ，生理性反射存在，病理性反射未引出。产科情况：宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小 3400g。骨盆测量：IC27cm，IS24cm， EC21cm ，TO10 cm ，耻骨弓角 90。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约 10cm 坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。辅助
12、检查：血常规：WBC9.110E9/L，G77.8%，L12.8%，RBC3.6910E12/L，Hb87g/L，PLT12110E9/L。B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141 次/分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内透声佳。初步诊断: 1.妊娠 41+3周，G1P02.妊娠合并贫血（轻度）3.阴道炎诊断依据：刘家 斌整形 外科37 床362275庆庆 城城 县县 人人 民民 医医 院院病病 历历 续续 页页第 6 页姓姓 名：名： 刘晓娟 科别：科别： 妇产科 床号：床号： 26 住院号：住院号： 070000 1 孕妇刘晓娟，2
13、5 岁，停经 9+月，阵发性腹痛 5+小时。2.查体：全身皮肤粘膜轻度苍白，心、肺未见异常体征。腹膨隆，宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小 3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶，S-1，骨盆内外测量正常。3. 血常规：WBC9.110E9/L，Hb87g/L。4. B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141 次/分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内透声佳。诊疗计划：1.完善各项检查
14、；2.给予口服纠正贫血药、预防胎儿窘迫及对症处理；3.向孕妇及家属交待病情；4.向上级医师汇报病情； 5.严观胎心、胎动及产兆。医师签名：2011.4.8.22：30 王越主治医师查房记录孕妇入院后随王越主治医师查房：孕妇因“停经 9+月，阵发性腹痛 5+小时。 ”急诊以“1.宫内孕 41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） ”收住我科。入院查体：全身皮肤粘膜轻度苍白，心肺未见异常体征，腹膨隆，水肿（+） 。产查：宫高 34cm，腹围 94cm， 胎位 LOA ，胎心 140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小 3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色
15、黄，无异味，宫颈管已消，宫口开 2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骨盆内外测量正常。血常规：刘家 斌整形 外科37 床362275庆庆 城城 县县 人人 民民 医医 院院病病 历历 续续 页页第 7 页姓姓 名：名： 刘晓娟 科别：科别： 妇产科 床号：床号： 26 住院号：住院号： 070000 WBC9.110E9/L，G77.8%，L12.8% ，RBC3.6910E12/L，Hb87g/L PLT12110E9/L。B 超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率 141 次/分，律齐，胎盘成熟度 III 级，最大羊水暗区 46mm，内透声佳。王越主治医师详查患者后指示：1.该患者诊断明确：1）宫内孕 41+3周，G1P0 2）妊娠合并贫血（轻度）3）阴道炎。2. 查体：全身皮肤粘膜轻度苍白，血常规示： Hb87g/L。属轻度贫血，无输血指征，给口服纠正贫血药物积极纠正贫血，若产时出血多
